2020内科主治医师考试《专业知识》重点知识点：二尖瓣狭窄

二尖瓣狭窄

　　概述

　　正常二尖瓣口面积约4～6cm2。

　　轻度狭窄 瓣口面积1.5～2.0cm2 。

　　中度狭窄 瓣口面积1.0～1.5cm2 。

　　重度狭窄 瓣口面积<1.0cm2 。

　　一、病因

　　1.风湿热 是二尖瓣狭窄的最常见病因。

　　2.其他 主要为老年性二尖瓣环或环下钙化，以及婴儿或儿童的先天性畸形。

　　二、临床表现

　　(一)症状

　　在二尖瓣中度狭窄(瓣口面积<1.5cm2)时有临床症状。

　　1.呼吸困难 为最常见的早期症状。推出其他表现。

　　2.咯血

　　(1)大咯血，通常见于严重二尖瓣狭窄，可为首发症状。

　　(2)阵发性夜间呼吸困难或咳嗽时的血性痰或带血丝痰。

　　(3)急性肺水肿时咳大量粉红色泡沫状痰。

　　(4)肺梗死伴咯血为本症晚期伴慢性心力衰竭时的并发症。

　　3.其他 咳嗽、声音嘶哑。

　　(二)体征　重度二尖瓣狭窄常有“二尖瓣面容”，双颧绀红。

　　1.二尖瓣狹窄的心脏体征

　　①心尖区可闻第一心音亢进和开瓣音，提示前叶柔顺、活动度好;如瓣叶钙化僵硬，则第一心音减弱，开瓣音消失;

　　②心尖区有低调的舒张中晚期隆隆样杂音，局限，不传导;

　　③视诊心尖搏动正常或不明显。

　　后面详述：二尖瓣面容及开瓣音

　　理解：

　　1.二尖瓣面容：严重二尖瓣狭窄患者，由于心排血量减低，长期淤血使面部的血流减慢，还原血红蛋白的含量增多组织缺氧。

　　2.开瓣音(二尖瓣开瓣音)。当二尖瓣狭窄而瓣膜弹性尚好时，舒张早期血流自左心房快速流入左心室，弹性尚好的二尖瓣迅速开放又突然停止，引起瓣叶张帆性振动，产生拍击样声音。

　　开瓣音意义：提示二尖瓣轻、中度狭窄，瓣膜弹性和活动性较好，常用来作为二尖瓣分离术适应证的参考条件。二尖瓣严重狭窄、瓣膜钙化或伴有明显二尖瓣关闭不全，则开瓣音消失。治疗手术。

　　2.肺动脉高压和右心室扩大的心脏体征 当肺动脉扩张引起相对性肺动脉瓣关闭不全时，可在胸骨左缘第二肋间闻及舒张早期吹风样杂音，称Graham-Steel杂音。右心室扩大伴相对性三尖瓣关闭不全时，在三尖瓣区闻及全收缩期吹风样杂音，吸气时增强。

　　三、X线和超声心动图检查

　　1.超声心动图检查 为明确和量化诊断二尖瓣狭窄的可靠方法。

　　2.X线检查 梨形心，心腰部(左房、肺动脉)膨隆。

　　四、并发症

　　1.房颤 较早期出现，最常见。

　　2.急性肺水肿 严重并发症。

　　3.血栓栓塞 20%患者有体循环栓塞，其中最多的是脑栓塞。

　　4.右心衰竭 晚期并发症。

　　5.感染性心内膜炎 少见。

　　6.肺部感染常见。

　　五、治疗

　　(一)一般治疗

　　1.有风湿活动者应给予抗风湿治疗。特别重要的是预防风湿热复发。

　　2.预防感染性心内膜炎。

　　3.无症状者避免剧烈体力活动，定期(6～12个月)复查。

　　4.呼吸困难者应减少体力活动，限制钠盐摄入，口服利尿剂，避免和控制诱发急性肺水肿的因素，如急性感染、贫血等。

　　(二)并发症的处理

　　1.大量咯血 应取坐位，用镇静剂，静脉注射利尿剂，以降低肺静脉压。

　　2.急性肺水肿 处理原则与急性左心衰竭所致的肺水肿相似。但应注意：

　　(1)避免使用以扩张小动脉为主、减轻心脏后负荷的血管扩张药物。

　　(2)正性肌力药物对二尖瓣狭窄的肺水肿无益，仅在心房颤动伴快速心室率时可静脉注射毛花苷C。

　　3.心房颤动 治疗目的为控制心室率，争取恢复和保持窦性心律，预防血栓栓塞。

　　4.预防栓塞 若无禁忌，无论是阵发性还是持续性房颤，均应长期口服华法林抗凝，达到2.5～3.0的国际标准化比值(INR)，以预防血栓形成及栓塞时间发生。

　　(三)手术治疗

　　当二尖瓣口有效面积<1.5cm2，伴有症状，尤其症状进行性加重时，应用介入或手术方法扩大瓣口面积，减轻狭窄。

　　1.经皮球囊二尖瓣成形术 为缓解单纯二尖瓣狭窄的首选方法。

　　2.二尖瓣分离术。

　　3.人工瓣膜置换术 适应证为

　　①严重瓣叶和瓣下结构钙化、畸形，不宜做分离术者;

　　②二尖瓣狭窄合并明显二尖瓣关闭不全者。

　　总结二尖瓣狭窄重点

　　1.呼吸困难、咯血、舒张期震颤。

　　2.舒张期中晚期杂音，第一心音亢进、开瓣音(发生在舒张期)、Graham-Steel杂音。

　　3.常见 房颤;脑栓塞;严重-肺水肿;晚期-右心衰。

　　4.最重要的检查 超声心动图。

　　问题：

　　1.二尖瓣狭窄左心还是右心增大?

　　2.右心衰竭呼吸困难加重还是减轻?

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