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2020内科主治医师考试《专业知识》重点知识点:稳定型心绞痛

来源:考试网    2019-07-02   【

稳定型心绞痛

  一、发病机制

  由于冠状动脉狭窄等引起的,当冠状动脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾,冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要,引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧时,即可发生心绞痛。稳定型心绞痛时,冠状动脉血管内皮是完整的,没有血栓的形成。

  二、临床表现

  (一)症状

  1.诱因:劳累、激动时,心率快、血压升高,耗氧量增加。

  2.部位:胸骨后或左胸前区,可波及左腋下、左肩胛下、心前区。

  3.疼痛性质:为一种钝痛,常为压迫、发闷、紧缩、烧灼等不适感,重症发作时常伴出汗,偶可出现濒死感。

  4.时间:短,3~5分钟或15分钟以内,最长不超过半小时。

  5.缓解:一般在停止原来诱发症状的活动后即可缓解;舌下含用硝酸甘油也能在几分钟内使之缓解。

  (二)体征

  平时一般无异常体征。心绞痛发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗,有时出现第四或第三心音奔马律。可有暂时性心尖部收缩期杂音,是乳头肌缺血以致功能失调引起二尖瓣关闭不全所致。

  三、辅助检查

  (一)心电图检查

  心电图是发现心肌缺血、诊断心绞痛最常用的检查方法。

  1.心绞痛发作时:绝大多数可出现暂时性心肌缺血引起的ST段移位。

  2.心电图负荷试验:最常用的是运动负荷试验。

  3.心电图连续动态监测:可从中发现心电图ST-T改变和各种心律失常。

  (二)放射性核素检查

  1.核素心肌显像及负荷试验:静息时铊显像示灌注缺损主要见于心肌梗死后瘢痕部位。在冠状动脉供血不足时,则明显的灌注缺损仅见于运动后心肌缺血区。

  2.放射性核素心腔造影:测左心室射血分数,显示心肌缺血区室壁局部运动障碍。区别心力衰竭(室壁普遍运动障碍)。

  3.正电子发射断层心肌显像(PET):可判断心肌血流灌注、了解心肌代谢情况。

  (三)多层螺旋CT冠状动脉成像(CTA)

  判断冠脉狭窄程度和管壁钙化情况。续

  (四)冠状动脉造影

  目前是诊断冠心病较准确的方法。冠脉狭窄根据直径变窄百分率分为四级:

  ①Ⅰ级:25%~49%;

  ②Ⅱ级:50%~74%;

  ③Ⅲ级:75%~99%(严重狭窄);

  ④Ⅳ级:100%(完全闭塞)。一般认为,管腔直径减少70%~75%以上会严重影响血供,50%~70%者也有一定意义。

  四、诊断和鉴别诊断

  (一)诊断

  1.根据典型心绞痛的发作特点,结合年龄和存在冠心病危险因素,一般即可建立诊断。

  2.发作时心电图检查可见ST段压低,T波平坦或倒置,发作过后数分钟内逐渐恢复支持诊断。心电图无改变的患者可考虑作心电图负荷试验。

  3.冠脉造影可以明确冠脉病变的严重程度,有助于诊断和决定进一步治疗。

  (二)鉴别诊断

  1.急性心肌梗死:疼痛部位与心绞痛相仿,性质更剧烈,持续时间更长。有典型心肌梗死心电图表现,伴有动态演变,心肌坏死标记物明显增高。

  2.其他疾病引起的心绞痛:包括严重的主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病、急性心包炎等,可据原发病鉴别。

  3.肋间神经痛:疼痛常累及1~2个肋间,为持续性刺痛或灼痛,随咳嗽、用力、呼吸身体转动加剧,沿神经处压痛。

  4.心脏神经症:多见更年期女性,发生于劳力后,为左乳房下、心尖部附近短暂刺痛或持续隐痛,疼痛部位常变动。

  5.不典型疼痛:还需与食管病变、肠病、消化性溃疡、胆管及胆囊病变、颈椎病、带状疱疹等鉴别。

  五、治疗

  (一)发作时的治疗

  1.休息:发作时立刻休息,症状即可逐渐消失。

  2.药物治疗:较重的发作,可使用作用较快的硝酸酯制剂。

  (1)硝酸甘油:可用0.3~0.6mg,置于舌下含化,1~2分钟即开始起作用,约半小时后作用消失。

  (2)硝酸异山梨酯:可用5~10mg,舌下含化,2~5分钟见效,作用维持2~3小时。还有供喷雾吸入用的制剂。

  在应用上述药物的同时,可考虑用镇静药。

  (二)缓解期的治疗

  1.生活方式的调整。

  2.药物治疗:改善缺血、减轻症状的药物。

  (1)β受体阻滞剂:

  1)阻断拟交感胺类对心率和心收缩力受体的刺激作用,减慢心率、降低血压,减低心肌收缩力和氧耗量;使不缺血的心肌区小动脉(阻力血管)缩小,从而使更多的血液通过极度扩张的侧支循环(输送血管)流入缺血区。

  2)使用β受体阻滞剂要注意:

  ①与硝酸酯类合用有协同作用;

  ②停药时应逐步减量,如突然停用有诱发心肌梗死的可能;

  ③低血压、支气管哮喘以及心动过缓、二度或以上房室传导阻滞者不宜应用。

  (2)硝酸酯制剂:为内皮依赖性血管扩张剂,能减少心肌需氧和改善心肌灌注,从而减低心绞痛发作的频率和程度,增加运动耐量。

  (3)钙通道阻滞剂:抑制心肌收缩,减少心肌氧耗;扩张周围血管,降低动脉压,减轻心脏负荷;改善心肌的微循环。更适用于同时有高血压的患者。

  (4)曲美他嗪(万爽力):通过抑制脂肪酸氧化和增加葡萄糖代谢,改善心肌氧的供需平衡而治疗心肌缺血。

  3.预防心肌梗死,改善预后的药物有:

  (1)阿司匹林:抗血小板聚集的作用,所有患者只要没有药物禁忌证都应服用。

  (2)氯吡格雷:不能耐受阿司匹林者可用氯吡格雷替代治疗。

  (3)β受体阻滞剂:长期服用可显著降低死亡等心血管事件。

  (4)他汀类药物:有效降低TC、LDL-C,还有延缓斑块进展、稳定斑块和抗炎等调脂以外的作用。

  (5)ACEI或ARB:可以使冠心病患者的心血管死亡、非致死性心肌梗死等相对危险性显著降低。

  4.血管重建治疗

  (1)经皮冠状动脉介入治疗(PCI):包括经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)及冠状动脉内支架植入术。

  (2)冠状动脉旁路移植术(CABG)。

  (3)心脏康复:运动锻炼疗法,谨慎安排进度适宜的运动锻炼有助于促进侧支循环的形成,提高体力活动的耐受量而改善症状。

  心绞痛重点总结

  1.心绞痛发作的部位是胸骨后还是心前区?

  2.心绞痛发作持续时间3~5分钟还是3~5秒?

  3.首选检查是心电图还是血管造影?

  4.阿司匹林、氯吡格雷属于抗血小板聚集还是抗凝药?

  5.肝素呢?属于抗血小板聚集还是抗凝药?

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