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2019内科主治医师考试基础知识常见考点:腹腔积液

来源:考试网    2019-03-10   【

腹腔积液

  ◆腹腔内血液95%经门静脉回流到体循环,血浆白蛋白低于25g/L出现腹水。腹水的最常见病因为肝硬化(蛙状腹),其次结核性腹膜炎、肿瘤。腹水超过1000~1500ml才有移动性浊音。液波震颤3000~4000ml。腹壁静脉曲张:正常时上对上,下对下。不正常时门静脉高压则脐周海蛇神头,上下腔阻塞时均反流(脐周海蛇头,上对下,下对上)。

  ①Meig综合征是指卵巢纤维瘤伴腹水.肝硬化性腹水约占腹水患者的70%

  ②穿刺抽液最常见部位——左下腹脐与髂前上棘连线的中外1/3处。

  一、常见病因

  1.心血管疾病:如充血性心衰、缩窄性心包炎。

  2.肝脏及门脉系统疾病:肝硬化、肝癌、门静脉血栓形成。

  3.肾脏疾病:肾小球肾炎、肾病综合征。

  4.腹膜疾病:结核性腹膜炎、恶性肿瘤腹膜转移。

  5.营养不良:低蛋白血症、维生素B1缺乏。

  6.淋巴系统疾病:丝虫病、腹腔淋巴瘤、胸导管或乳糜池梗阻。

  7.女性生殖系统疾病:宫外孕破裂、女性生殖系肿瘤。

  8.腹腔脏器穿孔或破裂:胃肠穿孔、肝脾破裂。

  9.其他:甲状腺功能减低。

  二、产生的机制:

  (1)漏出液为非炎性积液,形成因素为:血浆胶体渗透压降低;静脉回流受阻和心力衰竭引起的毛细血管内压力增高;阻塞压迫淋巴管道,引起淋巴回流受阻,常见肝硬化、肾病综合症、营养不良。

  (2)渗出液多为炎性积液,由细菌感染引起,如化脓性及结核性腹膜炎。也可见于非感染性原因,如外伤、化学系刺激(胆汁、胰液等),还可见于恶性肿瘤。

  ★渗出和漏出液鉴别


颜色

漏出液多为淡黄色;渗出液常呈深黄色。血清腹腔积液多见于恶性肿瘤、结核病急性期等。

透明度

漏出液多透明;渗出液呈不同程度的浑浊

比重

漏出液比重多低于1.018;渗出液比重多高于1.018.

凝固性

漏出液不凝固;渗出液易于凝固

pH

结核性pH常<7.30;急性胰腺炎所致腹水pH>7.30;若pH>7.40,应考虑恶性腹水。

细胞计数

漏出液低于100×106/L;渗出液高于500×106/L;血性腹水红细胞数高达5×1012/L以上。

细胞分类

中性粒细胞为主多提示急性炎症;淋巴细胞为主为结核性或恶性腹腔积液;寄生虫感染或结缔组织病时嗜酸性粒细胞增多;血性腹水多有结核或恶性肿瘤所致。

细胞学检查

检出肿瘤细胞是诊断原发性或转移性肿瘤的重要依据

粘蛋白定性

漏出液多为阴性;渗出液多为阳性。

蛋白定量

漏出液蛋白总量多在25g/L以下,以白蛋白为主;渗出液蛋白总量多在30g/L以上。
血清白蛋白与同日内测得的腹水白蛋白之间的差值(SAAG)是诊断门脉高压性腹水的最佳指标。SAAG≥11g/L提示门脉高压性腹水,SAAG<11g/L则为非门脉高压性腹水。

葡萄糖测定

⑴漏出液与血糖接近;渗出液低于血糖;
⑵癌性腹水可与血糖接近,但癌细胞有广泛腹膜转移时,糖含量可减少。

类脂测定

⑴乳糜性腹水呈乳状混浊,苏丹Ⅲ染色成红色;
⑵三酰甘油含量较高(>4.25mmol/L),但胆固醇含量不高。

酶活性测定

①乳酸脱氢酶(LDH):漏出液小于200 IU/L,渗出大于200 IU/L。腹腔积液中LDH活性以腹膜癌最高,可>500u/L,其次为腹膜炎,结核性腹水。
②淀粉酶:各型胰腺炎或胰腺癌病人腹腔积液淀粉酶活性均可增高。
③溶菌酶(LZM):以化脓性积液最高,其次为结核性积液。
④腺苷脱氨酶(ADA):超过45u/L,可考虑结核性腹膜炎。
⑤癌胚抗原(CEA):癌性腹水多>5μg/L;良性腹水时多<5μg/L。

  ★注:腹腔有积液,性质无法判断,首先检查诊断性腹腔穿刺,然后腹腔积液常规及生化。

  四、导致腹水的疾病。

  1、结核性腹膜炎:①青壮年,有结核史,②发热原因不明2w以上,伴腹胀。腹壁柔韧感;

  ③腹水多为草黄色渗出液,pH﹤7.30,以淋巴细胞为主,ADA活性增高。细菌培养阴性,细胞学检出未找出癌细胞;④X线可见肠粘连;⑤结核菌素强阳性。⑥腹腔镜有确诊价值;但腹膜有广泛粘连应禁忌。动物接种的阳性率可达50%以上,但费时较长。⑦腹膜上可见灰白色结节。

  2、肝硬化腹腔积液(冲击触诊法):失代偿期病人可发生肝肾综合征,又称功能性肾衰竭。特征:①自发性少尿或无尿;②氮质血症;③稀释性低钠血症和低尿钠;④肾无重要病理改变。

  形成机制为钠、水的过量潴留,与下列因素有关:①门静脉压力增高,超过30mmH2O时;②低白蛋白血症,白蛋白低于30g/L;③肝静脉回流受阻,淋巴液生成增多;④继发性醛固酮增多;⑤抗利尿激素分泌增多;⑥有效循环血量不足。

  腹水一般为漏出液,①在并发自发性腹膜炎,比重介于漏出液和渗出液之间,白细胞增多,常在500×106/L以上,致病菌多为革兰阴性杆菌,②并发结核性腹膜炎,介于两者之间,以淋巴细胞为主。细菌培养阴性。③合并原发性肝癌,为血性,应做细胞学检查。

  3、腹腔恶性肿瘤:包括腹膜转移癌、恶性淋巴瘤、腹膜间皮瘤等。腹水生长迅速且持续存在,可为黄色渗出液或血性。细胞学检查是鉴别良恶性腹膜积液的主要方法。

  4、乳糜性腹水特点:外观呈乳状混浊、PH为碱性、苏丹Ⅲ染成红色、乙醚提取后,腹水变清,脂肪含量大于2g/L,胆固醇含量不高,镜下可见脂肪滴。

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