2019内科主治医师考试基础知识常见考点：腹痛

腹痛

　　◆①内脏性腹痛、躯体性腹痛、牵涉痛，内脏自主模糊，躯体腹肌强直准确，牵涉转移。急性腹痛最常见病因为急腹症。②腹部反跳痛的发生机制是炎症波及腹膜壁层。

　　一、病因：胃肠道黏膜出血不会腹痛。

　　(1)急性腹痛：腹膜、腹腔脏器急性炎症、空腔脏器阻塞、脏器扭转或破裂、腹腔内血管阻塞、腹壁疾病，还需注意以下：

　　①胸腔疾病所致的腹部牵涉痛：肺炎、肺梗死、心绞痛、心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝、胸椎结核。

　　②全身疾病所致的急性腹痛：腹型过敏性紫癜、糖尿病酸中毒、血卜啉病。

　　(2)慢性腹痛：慢性消化系统、中毒或代谢障碍(铅中毒、尿毒症)、肿瘤压迫及侵润、胃肠功能紊乱。

　　(3)外科急腹症：急骤发生，无前驱症状;先有腹痛，后有发热;压痛明确而固定;有腹膜刺激征;肝浊音界消失;以往无腹水而突发移动性浊音阳性;肠鸣音减弱或消失;腹痛持续6h以上不缓解。

　　二、发生机制

　　1.躯体性疼痛：由壁层腹膜受刺激引起。疼痛尖锐且定位准确，可在腹部一侧。局部腹肌强直，腹痛可因咳嗽、体位变化而加重、不伴自主神经兴奋症状。

　　2.内脏性疼痛：多由内脏平滑肌痉挛、被膜扩张引起。疼痛模糊、定位模糊、疼痛部位接近腹中线，性质多为钝痛、胀痛。伴恶心、呕吐、皮肤过敏、肌紧张以及出汗等自主神经功能紊乱。不因体位变化加重。

　　3.牵涉性疼痛：指内脏性疼痛牵涉到身体体表部位。定位明确，如胆囊疾病除右上腹痛外，有右肩胛下疼痛。肾结石除有该侧腰痛外，有该侧大腿内侧及会阴部疼痛。

　　★牵涉痛：①十二指肠溃疡穿孔反射至背部;②急性胰腺炎反射至腰背部;③心绞痛反射至左肩;

　　④胆绞痛反射至右肩;⑤肾绞痛沿腹直肌边缘向腹股沟反射，有该侧大腿内侧及会阴部疼痛。

　　三、临床表现

　　⑴腹痛部位：多与腹腔内脏器病变所在的部位一致。

　　中上腹痛：胃十二指肠疾病、急性胰腺炎。 右上腹痛：胆囊炎、胆石症、肝脓肿。

　　右下腹痛(转移性)：急性阑尾炎，右下腹有固定压痛(McBurney点)。 下腹痛或左下腹痛：结肠疾病。

　　下腹痛：膀胱炎、盆腔炎、异位妊娠破裂。 脐部或脐周痛：小肠疾病。

　　广泛性腹痛可为腹膜的病变，如结核性腹膜炎、恶性肿瘤腹膜广泛转移或腹膜粘连。

　　不定位的腹痛可见于血卟啉病、腹型癫痫、铅中毒、腹型过敏性紫癜，也见于结缔组织病。

　　⑵腹痛性质：

　　绞痛见于空腔脏器的梗阻，如胆绞痛、肾绞痛、肠绞痛等。

　　持续性腹痛多见于腹腔内脏器的炎症，如胆囊炎、阑尾炎、胰腺炎、腹膜炎等。

　　①阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫病的典型表现。痛时辗转不安，喜按。

　　②突发中上腹剧烈刀割样痛、板状腹多为胃、十二指肠溃疡穿孔。③胆石症或泌尿系结石常为阵发性绞痛。④慢性、节律性、周期性上腹痛是消化性溃疡的典型表现。⑤合并幽门梗阻多为胀痛，并在呕吐后缓解。⑥持续广泛性剧烈腹痛并有腹壁肌紧张，提示急性弥漫性腹膜炎，痛时体位固定，不敢活动，拒按。

　　⑦结肠病变，疼痛常在便后减轻，而小肠则否，直肠病变常伴里急后重。

　　⑶诱发因素：

　　①进食油腻食物后发作为为胆囊炎或胆石症。②酗酒、暴饮暴食后发作为急性胰腺炎。

　　③腹部受外部暴力导致突发剧烈腹痛并伴休克，可能是肝、脾破裂。

　　⑷发作时间：

　　①餐后痛常为胆胰疾病、胃部肿瘤或胆石症。②饥饿痛发作周期性、节律性者常为十二指肠溃疡。

　　③子宫内膜异位者腹痛与月经来潮有关。卵泡破裂常在月经间期。

　　(5)与体位的关系

　　①左侧卧位可使腹痛减轻提示胃粘膜脱垂;②膝胸或俯卧位腹痛减轻及呕吐缓解提示十二指肠淤积症;

　　③前屈剑突下烧灼痛明显，而直立位减轻，见于返流性食管炎。

　　④仰卧位时腹痛明显，前倾位或俯卧位时减轻提示胰体癌。

　　四、伴随症状

　　①腹痛伴发热、寒战：提示炎症存在，常见于急性胆道感染、胆囊炎、肝脓肿等。

　　②腹痛伴黄疸：与肝胆胰疾病有关。

　　③腹痛伴休克：可能为腹腔脏器破裂(肝脾破裂)、胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性重症胰腺炎、心肌梗死等。

　　④腹痛伴血尿提示泌尿系统病(如结石)。

　　⑤腹痛伴呕血见于溃疡病、胆道出血、胃癌、急性胃黏膜损害。

　　⑥血便：见于痢疾、肠套叠、急性出血性坏死性肠炎、过敏性紫癜、绞窄性肠梗阻、肠系膜动脉血栓、溃疡性结肠炎、Crohn病、肠结核及结肠癌等。

　　五、检查：腹部平片可判断腹腔内有无游离气体，对胃肠道穿孔有一定诊断意义;X线钡剂不宜对疑为肠梗阻、胃肠道穿孔或2周内有大量出血的进行检查。

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