2019心血管内科主治医师考试常见考点：心包疾病

心包疾病

　　●考点记忆歌诀：

　　1.心前区疼痛+心包摩擦音(抓刮样)=纤维蛋白性心包炎

　　2.呼吸困难+心浊音界向两侧扩大=渗出性心包炎

　　3.Ewart阳性=渗出性心包炎

　　4.心音遥远=渗出性心包炎

　　一、病因：

　　我国目前最常见的急性心包炎的病因仍为：结核

　　二、临床表现

　　(一)●纤维蛋白性心包炎=心前区疼痛+心包摩擦音(抓刮样)

　　主要症状：●心前区疼痛，向左肩、左臂放射;疼痛性质可尖锐，与呼吸运到有关，常因咳嗽、深呼吸或变换体位而加重;位于心前区客房射到颈部、左肩、左臂及左肩胛区，也可达上腹部;疼痛也可呈压榨样，位于胸骨后。

　　体征：●心包摩擦音是纤维蛋白型心包炎的特异性体征，因炎症而变得粗糙的壁层于脏层在心脏活动是相互摩擦而产生，呈抓刮样粗糙音，与心音的发生与相关性，往往盖过心音又较心音更接近耳边;多位于心前区，以胸骨左缘第3-4肋间最为明显;座位是身体前倾、深吸气或者将听诊器胸件加压更容易听到。心前区听到心包摩擦音可作出纤维蛋白性心包炎的诊断。

　　(二)●渗出性心包炎(就是心包积液)=呼吸困难+心浊音界向两侧扩大+(心音遥远+Ewart阳性)

　　体征：五大联症

　　①●呼吸困难：最突出症状。

　　②●心浊音界向两侧扩大(最特异的)：呈绝对浊音。

　　③●Beck(贝克)三联征(心脏压塞：由于短时间内出现过多的液体)：

　　1.颈静脉怒张;(心脏舒张受限，静脉血回流受限，静脉压升高)

　　2.动脉压下降;(回心血量减少，射血量减少，动脉压下降)

　　3.心音遥远。 (考点)

　　④●包积液征(Ewart征)：即背部左肩胛角下呈浊音、语颤增强和支气管呼吸音。

　　⑤●奇脉：吸气时动脉收缩压较吸气前(即呼气时)下降至少10mmHg，与胸腔内负压有关。

　　如：收缩压呼气时100，吸气时80，呼气高，吸气低即为奇脉。

　　注：迟脉见于主狭，交替脉见于心衰。

　　补充：Rotch征：胸骨右缘第3～6肋间出现实音。

　　注意：Rotch征要和Roth斑(亚急性感染性心内膜炎)相鉴别。

　　三、辅助检查

　　1、X线检查：对纤维蛋白型心包炎的诊断价值不大，对渗出性心包炎有一定价值，心脏向两侧扩大，呈烧瓶状。尤其是肺部无明显充血现象而心影明显增大是心包积液的有力证据，可与心衰相区别。

　　注：成人心包积液少于250ml、儿童小于150ml时，X线难以检查出积液。

　　2、心电图(ECG)：

　　①●ST段弓背向下抬高(特异性表现)

　　②QRS低电压：绝对值小于0.5mV，大量积液时可见电交替

　　3、超声心动图(UCG):确诊方法，对诊断心包积液简单易行，迅速可靠.

　　注意：心包穿刺术不是确诊方法。

　　四、治疗：

　　心包压塞：心包穿刺放置心包引流管(以解除心脏压塞症状和减轻大量渗液引起的压迫症状)

　　五、心包穿刺术：首选

　　1、目的：确定性质、减轻症状、穿刺给药。

　　2、指征：

　　①判定积液性质和病原;

　　②有心脏压塞时，抽液减轻症状;

　　③化脓性心包炎时，穿刺给药。

　　3、禁忌症：主动脉夹层、凝血障碍。

　　4、抽液量第一次不能超过200ml，过多会造成肺水肿，以后再逐渐增到300~500ml。

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