2019心血管内科主治医师考试常见考点：心脏瓣膜病

出现时期

杂音性质

二狭（梨形心）

舒张期

隆隆样

二闭（球形心）

收缩期

吹风样

主狭

收缩期

喷射样

主闭（靴形心）

舒张期

叹气样

病因

血流动力学

临表

二狭

风湿性心内膜炎反复发作

感染性心内膜炎引起少见

左房扩大→左房衰竭→右室扩大→右心衰

体循环淤血、梨形心

心尖部舒张中晚期隆隆样杂音

二闭

风湿性心内膜炎的后果

亚急性细菌性心内膜炎

左房扩大→左房衰竭→左室大

球形心

心尖部全收缩期吹风样杂音

主狭

多由风湿性主动脉炎引起

左室扩大→左室衰竭→右心衰

肺淤血→体循环淤血

主动脉瓣区（胸骨右缘2肋间）3级以上喷射性收缩期杂音

主闭

多由风湿性主动脉炎引起

左室衰→肺动脉高压→右心衰

主动脉瓣区（胸骨左缘3肋间）叹气样舒张期杂音、靴形心、周围血管征

Austin-Flint（佛主）

梅毒性心脏病

主动脉瓣关闭不全→重度返流者→二尖瓣相对狭窄

心尖区可闻及舒张中期晚期隆隆样杂音

肥厚型梗阻性心肌病

胸骨左缘3～4肋间收缩期杂音

动脉导管未闭

胸骨左缘2肋间连续性机器样杂音

二尖瓣脱垂

收缩中、晚期喀喇音

二尖瓣狭窄

二尖瓣关闭不全

主动脉瓣狭窄

病

因

1.我国：风湿热（最常见，占50％）。2/3为女性。

2. 反复链球菌性扁桃体或咽峡炎，无风湿热史（占50％）。

3.最常见的瓣膜疾病

4、单纯二狭占风心病的25％，二狭伴二闭占40％，主动脉瓣常同时受累。

1.我国：风心病

2.发达国家：二尖瓣粘液样变性

3、急性最常见病因感染性心内膜炎。

1.老年退行性主动脉瓣狭窄（单纯主动脉瓣狭窄最常见的原因）

2.风心病；风心最易猝死的瓣膜病，大多伴其他瓣膜病变。

3.先天性主狭的病因：先天性二叶瓣畸形

病

理

生

理

1. 二狭→左房血进入左室受限→左房增大（压力大）→肺毛细血管压力高→肺淤血（肺水肿）→肺动脉高压→右室压力大→右室增大→三尖瓣关闭不全→右房增大

2. ●二狭不会出现左室肥大

二闭→左室血从瓣口返流到左房→左房压力高→左房扩大、左室扩大（左下移位）→左心衰→肺淤血、肺高压→右心衰

主狭→左室射血减少→左室扩大→体循环血减少→冠脉缺血（心绞痛）→脑缺血（晕厥）→肺淤血（呼吸困难）

临

床

表

现

1. 肺淤血至劳力性呼吸困难，首发症状，最常见

2. 左心房压力增高，导致支气管静脉曲张破裂造成大咯血。

3. 肺静脉压升高至肺水肿。

1. 慢性早期无症状

2. 晚期20年以上可出现左心衰症状

3. 急性可致肺水肿，引起右心衰

三联征：

1.劳力性呼吸困难（肺淤血引起，首发症状）

2.心绞痛（血射到冠脉少）

3.晕厥（运动或用力时，脑供血不足）

体

征

1.●心尖区舒张中晚期隆隆样杂音（特异性体征）

2. 局限不传导

3. 房颤时，舒张晚期杂音消失

4. ●二尖瓣弹性良好时可闻及开瓣音、S1亢进

5. P2亢进，严重时在肺动脉瓣区闻及舒张早期吹风样杂音

●（Graham-Steell格斯杂音）

记忆：武二哥是大侠

6.“颧红唇绀”叫●二尖瓣面容

7.心界扩大、心腰膨出●梨形心

1.●心尖部全收缩期吹风样杂音

2.●向左腋下左肩胛下传导

3.●二尖瓣脱垂引起的二闭在心尖区及其稍内侧可听到收缩中、晚期喀喇音

4.部份伴有震颤．

5.S1减弱，P2亢进，可闻S3

1.胸骨右缘第2或左缘第3肋间收缩期喷射样杂音

2. 先增强后减弱

3. 可伴震颤

4. 吸入亚硝酸戊脂后杂音增强

5. 迟脉（只见于主狭）

↓

动脉脉搏上升缓慢、细小而持续（细迟脉），在晚期，收缩压和脉压均下降。

X线、

超声心动图、心电图检查

超声心动图：首选、确诊价值

二尖瓣前叶曲线呈城墙样。

测定二尖瓣口面积：

正常4～6cm2

轻度狭窄1.5cm2～2cm2

中度：1.0~1.5cm2

重度狭窄≤1.0cm2

＜2cm2 时有血流动力学障碍。

注：如果没有超声心动图，就选听诊

超声心动图：测定二尖瓣反流比值：

轻度 ＜20％

中度 20％～40％

重度 ＞40％

二尖瓣瓣叶脱垂入二尖瓣瓣环≥2mm

1.主动脉瓣口面积同二尖瓣。

主动脉瓣口面积正常3～5cm2

＞1.0cm2为轻度主狭

0.75～1.0cm2为中度主狭

＜0.75cm2为重度主狭，有血流动力学障碍。

2.心导管测定平均压差

＜25mmHg 轻度

25～50mmHg 中度

＞50mmHg 重度

3.射速速度

＜3m/s　 轻度

3～４m/s　 中度

＞4m/s　 重度

X线：（梨形心）

1. 左房大至左支气管上抬

2. 左心缘变直有双房影，

3. 食管下段后移

4. 肺淤血，肺水肿和含铁血黄素沉着征象

X线特征：左室收缩时左房反向膨出

（球形心）

心电图：二尖瓣型P波：双峰P波，P波宽度≥0.12s；

V1 导联P波呈先正后负向波。

并

发

症

1. 房颤：二狭最常见的并发症

注：房颤最常见的并发症脑栓塞，来自左心房、左心耳

2. 体循环栓塞：2/3为脑栓塞

3. 左心衰（急性肺水肿最严重并发症）

注：二夹患者症状突然减轻，提示全心衰

4. 感染性心内膜炎（少见）

5. 肺部感染（常见）

1. 3／4的慢性二闭可见房颤

2. 感染性心内膜炎比二狭常见

3. 体栓塞较少见

4. 左心衰

5. 二尖瓣脱垂

1. 心率失常:10％可有房颤，还可见室性心律失常，房室传导阻滞

2. 心脏性猝死，多见于有症状者

3. 心衰，胃肠出血

4. 感染性心内膜炎，体栓都少见

治

疗

1.二尖瓣瓣膜置换术：最好的治疗方法，优先考虑。有开瓣音，无活动风湿和血栓形成可行二尖瓣球囊成形术（要求面积1～1.5cm2，年龄25～40岁，心功能2～3级）。

2.房颤：控制心室率（洋地黄），电复律（成功后用奎尼丁维持窦性心律），抗凝

3.肺水肿：宜用扩静脉药如硝酸异山梨脂类；

‚避免使用扩动脉药和洋地黄（正性肌力药对二夹的肺水肿无益）

4.大咯血：坐位，用镇静剂、利尿剂、硝酸甘油降低肺静脉压，避免用扩小动脉、减后负荷药。

1.二尖瓣瓣膜置换术：最好的治疗方法

2.扩血管剂常用ACEI

1.主动脉瓣瓣膜置换术：一旦出现主狭症状或脉压差＞50mmHg应尽快行置换术。

2.●禁用扩血管剂，特别是ACEI（考点）

3.伴高血压者慎用降压药，以防导致致命性低血压

4.不能手术者可强心剂、利尿剂暂时改善症状，慎用硝酸脂类药物治疗心绞痛。

5.主动脉球囊瓣膜成形术仅用于有进行性心衰，不能承受手术，或暂时改善症状已完成择期性主动脉瓣瓣膜置换术。

注意点

二尖瓣口＜1.5cm2开始出现症状，应介入或手术治疗。

从急性风湿热至形成二狭＞2年

从风心病至二闭症状＞20年

风心瓣膜病最易导致心绞痛是主动脉瓣狭窄

周围血管征

点头征、水冲脉、枪击音、Duroziez征、毛细血管搏动征

De Musset征

点头征。见于脉压增大的情况，如主闭

水冲脉

见于主闭、甲亢、严重贫血、动脉导管未闭

Traube征

枪击音。见于主闭、甲亢、严重贫血

Duroziez征

轻压听诊器于股动脉上可闻及连续全期吹风样杂音。见于主闭

毛细血管搏动征

见于脉压增大的疾病：主闭、甲亢

Austin－Flint杂音

见于严重主闭并左室增大，致相对性二狭

Graham Steell杂音

见于二狭伴肺动脉扩张，致相对性肺动脉瓣关闭不全。

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