2019内科主治医师考试专业知识：普通型及暴发型流脑

　　一、普通型及暴发型流脑的诊断及确诊依据

　　二、对症与病原治疗

　　一、病原学

　　病原体为脑膜炎球菌，属奈瑟菌属。为革兰阴性双球菌。

　　该菌有13群，我国流行A群，占90%以上，B及C群为散发菌株。

　　本菌裂解释放内毒素，为致病的重要因素，并可产生自溶酶，在体外易自溶而死亡。

　　二、流行病学

　　(一)传染源: 带菌者和病人。

　　(二)传播途径：经呼吸道传播

　　(三)人群易感性

　　人群普遍易感，儿童发病率高，6个月内婴儿可自母体获得免疫而很少发病;故以5岁以下尤其是6个月至2岁的婴幼儿发病率最高。

　　人感染后可发生持久免疫力，人群感染后多数为无症状带菌者，仅1%为典型流脑表现。

　　脑膜炎球菌

　　三、发病机制

　　四、临床表现

　　潜伏期2～3日

　　(一)普通型：最常见，占90%以上。

　　前驱期：上呼吸道症状，持续1～2日。

　　败血症期：寒战高热，明显毒血症状，皮肤黏膜瘀点或瘀斑，重者瘀斑迅速扩大，中央呈紫黑色、坏死或大疱。

　　脑膜炎期：除高热、毒血症状外，有中枢神经系统症状及病理体征。

　　恢复期：约10%病人可出现口唇单纯疱疹。

　　(二)暴发型

　　1.休克型：高热寒战或体温不升，精神萎靡、烦躁不安及意识障碍，皮肤大片瘀斑伴中央坏死，休克表现。脑膜刺激征常缺如。

　　2.脑膜脑炎型：脑实质损害，高热、昏迷抽搐，可发生脑疝死亡。

　　3.混合型：具两型表现，治疗困难，病死率高。

　　五、普通型流脑诊断

　　1. 流行季节：冬春季，儿童多见，当地有流行

　　2. 临床表现：突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤黏膜瘀点、瘀斑及脑膜刺激征。

　　3. 实验室检查

　　①血白细胞数及中性粒细胞增高。

　　②脑脊液：浑浊，白细胞>1000×106/L，多核细胞为主，蛋白明显增高，糖和氯化物减低。

　　③皮肤淤点或脑脊液涂片：革兰阴性球菌。

　　④脑脊液或血培养阳性可确诊。

　　六、爆发型流脑诊断

　　同普通型，但具有上述暴发型临床表现，

　　休克型脑脊液可清亮，无典型化脓性改变。

　　【例题】确诊流行性脑脊髓膜炎最可靠的根据是

　　A.高热、头痛、呕吐(　)

　　B.皮肤有淤点及淤斑

　　C.脑膜刺激征(+)

　　D.脑脊液符合化脓性脑膜炎改变

　　E.以上都不是

　　【正确答案】E

　　【答案解析】脑脊液或血培养出脑膜炎双球菌可确诊。

　　七、治疗

　　(一)普通型流脑的治疗

　　1. 一般治疗

　　2. 病原治疗

　　(1)青霉素：首选，加大量可在脑脊液达到有效浓度。

　　(2)磺胺、氯霉素或三代头孢菌素等

　　3. 对症治疗：退热、甘露醇降颅压。

　　(二)暴发型治疗

　　1.休克型

　　(1)尽早应用有效抗生素

　　(2)扩充血容量，解除血管痉挛，改善微循环

　　(3)肾上腺皮质激素减轻毒血症状。

　　(4)予肝素、输血等治疗DIC。

　　2.脑膜脑炎型

　　(1)尽早应用有效抗生素

　　(2)甘露醇脱水及防治脑疝

　　(3)肾上腺皮质激素的应用

　　(4)呼吸衰竭可适时应用人工呼吸机

　　(5)高热惊厥：应用退热、镇静剂

　　八、预防

　　(一)管理传染源

　　早发现病人，并就地隔离治疗，隔离至症状消失后3日，密切接触者医学观察7日。

　　(二)切断传播途径

　　搞好环境卫生，保持室内通风。

　　(三)提高人群免疫力

　　1.菌苗预防注射

　　2.药物预防：密切接触者服复方新诺明或利福平，连服3日。

　　【例题】暴发型流脑休克型治疗哪项是错误的

　　A.控制感染

　　B.控制DIC

　　C.纠正休克

　　D.冬眠疗法

　　E.禁用肾上腺皮质激素

　　【正确答案】E

　　【答案解析】肾上腺皮质激素可减轻毒血症状及降低颅压。

　　【例题】在暴发型流脑休克型的治疗中，经充分扩容、纠酸治疗无效时。血管活性药物可首选

　　A.阿拉明

　　B.多巴胺

　　C.654-2

　　D.苄胺唑啉

　　E.异丙基肾上腺素

　　【正确答案】C

　　【答案解析】654-2不仅舒张血管，尚有稳定神经细胞膜、解除支气管痉挛，减少支气管分泌作用。所以首选。

　　【例题】下列哪项不是暴发型流脑(休克型)的典型表现

　　A.高热，中毒症状重

　　B.迅速扩大的全身淤点、淤斑

　　C.脑脊液“米汤样”，糖、氯减少

　　D.脑膜刺激征

　　E.血培养脑膜炎双球菌阳性

　　【正确答案】C

　　【答案解析】普通流脑早期和休克型暴发型流脑脑脊液常清亮透明，所以C不对。

　　【例题】男性，8岁。发热，头痛3天，伴神志不清6小时，于12月8日入院。既往体健。体检： T 39.9℃,BP110/70mmHg，浅昏迷，双侧瞳孔等大正圆，球结膜水肿。四肢可见散在的瘀点，颈抵抗(+)，克氏征(+)。血WBC 20×109/L，中性粒细胞92%，淋巴细胞8%，Hb 157g/L。腰穿脑脊液检查：压力250mm H2O，WBC2600×106/L，多核细胞88%，单核细胞12%，蛋白3.3 g/L，糖0.8μmol/L，氯化物91μmol/L。

　　1.最可能的诊断是

　　A.败血症

　　B.中毒型痢疾

　　C.肾综合征出血热

　　D.流行性乙型脑炎

　　E.流行性脑脊髓膜炎

　　【正确答案】E

　　2.有助于确诊的检查为

　　A.骨髓检查

　　B.痰培养

　　C.血和脑脊液培养

　　D.大便培养

　　E.头颅CT

　　【正确答案】C

　　3.下列哪项处理不正确

　　A.大量输血

　　B.甘露醇快速静点

　　C.静点青霉素治疗

　　D.营养支持治疗

　　E.严密观察，做好护理工作

　　【正确答案】A

　　【例题】预防流脑的措施中，不恰当的一项是(　)

　　A.流脑流行期间外出戴口罩

　　B.流脑流行季节前进行预防接种

　　C.流脑流行期间尽量避免到人多拥挤的公共场所

　　D.接触者可服用复方磺胺甲噁唑

　　E.病人应按呼吸道传染病隔离至体温正常

　　【正确答案】E

　　【答案解析】隔离患者应至症状消失后3日，所以选E。

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