2019内科主治医师考试专业知识：细菌性痢疾

细菌性痢疾

　　细菌性痢疾(简称菌痢)是由痢疾杆菌引起的肠道传染病。临床表现为发热、腹痛、腹泻、里急后重和黏液脓血便。病变部位主要在直肠和乙状结肠。

　　考什么?

1.病原学	病原体及其菌群
2.流行病学	主要传播途径
3.发病机制	发病机制及主要病变部位
4.临床表现	急性普通型菌痢及慢性迁延型菌痢及中毒性痢疾的临床表现
5.诊断依据
6.鉴别诊断	急性菌痢与慢性菌痢的鉴别诊断
7.治疗	病原治疗
8.预防	关键环节及措施

　　最重点是什么?

　　一、急性普通型菌痢及慢性迁延型菌痢及中毒性痢疾的临床表现　　二、病原治疗

　　一、病原学

　　痢疾杆菌属于肠杆菌科的志贺菌属，革兰染色阴性，有菌毛。

　　痢疾杆菌分为四群：A群(志贺菌群)、B群(福氏菌群)、C群(鲍氏菌群)和D群(宋内菌群)。发达国家D群为主，我国B群为主。

　　痢疾杆菌可产生内毒素，是致病的主要因素;

　　A群还可产生外毒素，临床症状较重。

　　二、流行病学

　　(一)传染源：病人及带菌者

　　(二)传播途径：消化道传播

　　(三)人群易感性：人群普遍易感，病后可获得一定的免疫力，但短暂而不稳定，且不同菌群及血清型之间无交叉免疫，故易复发和重复感染。

　　三、发病机制及主要病变部位

　　(一)发病机制

　　痢疾杆菌进入人体后，在肠黏膜上皮细胞和固有层中繁殖，使肠黏膜出现炎症、坏死和溃疡，而发生腹痛、腹泻和脓血便。

　　(二)主要病变部位

　　肠道病变主要在结肠，以乙状结肠和直肠病变最显著，严重者可累及整个结肠及回肠下段。

　　四、临床表现

　　潜伏期一般1～2日，短者可为数小时，常者可为7天。

　　(一)急性菌痢

　　1.普通型(典型)

　　2.轻型(非典型)

　　3.重型

　　4.中毒型

　　普通型菌痢

　　最常见，表现为急性起病，畏寒发热，体温可达39℃左右，腹痛、腹泻，开始稀水样便，继之黏液脓血便，大便每日10余次至数十次，伴里急后重。左下腹可有压痛，肠鸣音亢进。

　　中毒型菌痢

　　多见于2～7岁儿童。病初常无腹泻、腹痛。

　　1.休克型(周围循环衰竭型)

　　面色苍白、皮肤发花、四肢冰冷、 发绀，脉细数、血压下降、少尿。可伴意识障碍、DIC、多脏器功能衰竭。

　　2.脑型(呼吸衰竭型)

　　脑水肿甚至脑疝。头痛、意识障碍，可瞳孔大小不等。

　　3.混合型：兼有上述两型表现，病情最重，病死率高。

　　(二)慢性菌痢

　　急性菌痢病程迁延超过2个月病情未愈者，为慢性菌痢

　　1.急性发作型：由慢性菌痢史，常因进食生冷或受凉、劳累诱发。

　　2.慢性迁延型：主要表现为反复出现腹痛、腹泻，大便常有黏液及脓血，可伴有乏力、营养不良及贫血等症状，亦可腹泻和便秘交替出现。

　　3.慢性隐匿型：一年内有急性菌痢史，无明显临床症状，便培养有痢疾杆菌，或乙状结肠镜检查发现病变。

　　五、诊断及确诊依据

　　(一)流行病学：夏秋季，有进食不洁食物或与菌痢病人接触史

　　(二)临床表现

　　1.急性期：发热、腹痛、腹泻、里急后重及黏液脓血便;左下腹压痛。

　　2.慢性迁延型：急性菌痢史，病程超过2个月未愈者。

　　3.中毒型：休克型、脑型或混合型表现。

　　(三)实验室检查

　　1.血象：急性期白细胞总数增高，中性粒细胞增高，

　　2.便常规：外观黏液脓血便。镜检有大量脓细胞或白细胞(每高倍视野15个及以上)及红细胞。

　　3.便培养：确诊有赖于培养出痢疾杆菌。

　　六、鉴别诊断

　　(一)急性菌痢的鉴别诊断

　　1.急性阿米巴痢疾：起病较缓，多无发热，腹痛轻，无里急后重，腹泻次数少，右下腹有压痛。大便量多，为暗红色，果酱样血便。 镜检白细胞少，红细胞多，有夏科雷登氏结晶，可找到溶组织内阿米巴滋养体和/或包囊。

　　2.其他病原菌引起的肠道感染

　　(二)慢性迁延性菌痢的鉴别诊断

　　1.结肠癌及直肠癌：癌肿继发感染可有菌痢表现，抗菌治疗后症状好转。但久治无效。进行性消瘦。肛门指诊、钡灌肠、结肠镜可协助诊断

　　2.溃疡性结肠炎：反复腹泻及脓血便，抗菌治疗无效。便培养阴性。结肠镜检查肠黏膜脆弱易出血，有散在溃疡。晚期钡灌肠结肠袋消失呈铅管样。

　　(三)中毒型菌痢的鉴别诊断

　　1.休克型与其他感染性休克鉴别。肛拭子便常规及培养可协助鉴别。

　　2.脑型需与流行性乙型脑炎及钩端螺旋体病(脑膜脑炎型)鉴别。流行病学、脑脊液、肛拭子便常规及培养可协助鉴别。

　　七、治疗

　　(一)一般治疗：休息、饮食。

　　(二)病原治疗：首选喹诺酮类 ，慢性根据药敏。

　　(三)支持及对症

　　(四)中毒性菌痢抢救治疗

　　1.抗菌治疗：喹诺酮类或头孢三代

　　2.抗休克治疗

　　3.解除血管痉挛，改善末梢循环;

　　4.防治脑病：物理降温，高热及频繁惊厥，短暂给予冬眠合剂;必要时予甘露醇及地塞米松。

　　【例题】痢疾杆菌的致病性主要取决于

　　A.内毒素

　　B.外毒素

　　C.能对抗肠粘膜局部免疫力，分泌性IgA

　　D.对肠粘膜上皮细胞具有侵袭力

　　E.有对抗肠粘膜正常菌群的能力

　　【正确答案】 D

　　【例题】中毒型细菌痢疾的发病原理可能是

　　A.细菌侵入量多

　　B.细菌毒力强

　　C.细菌侵入数量多且毒力强

　　D.特异性体质对细菌毒素呈强烈过敏反应

　　E.特异性体质对细菌的强烈过敏反应

　　【正确答案】 D

　　【例题】细菌性痢疾的病变部位主要是

　　A.乙状结肠、直肠

　　B.空肠

　　C.回肠

　　D.十二指肠

　　E.以上都不是

　　【正确答案】 A

　　【例题】女，33岁，昨晚吃街边烧烤后于今晨3时突然畏寒、高热、呕吐、腹痛、腹泻，腹泻共4次，开始为稀水样便，继之便中带有粘液和脓血。

　　在未做实验室检查情况下，

　　1.该患者可能诊断是(　)

　　A.急性轻型细菌性痢疾

　　B.急性普通型细菌性痢疾

　　C. 中毒型细菌性痢疾

　　D.慢性细菌性痢疾急性发作

　　E.慢性迁延型细菌性痢疾急性发作

　　【正确答案】B

　　【答案解析】该患者吃街边烧烤后突然畏寒、高热、呕吐、腹痛、腹泻，开始为稀水样便，继之便中带有粘液和脓血。符合菌痢典型表现，患者没有低血压及中毒性脑病，所以排除中毒性菌痢。轻型菌痢一般没有高热和脓血便，所以该题选择B。

　　2.首选下列哪种抗生素

　　A.青霉素类

　　B.红霉素

　　C.喹诺酮类

　　D.氯霉素

　　E.头孢三代抗生素

　　【正确答案】C

　　【例题】男性，10岁。因发热，伴惊厥1天，于8月1日入院。发病当天曾到小摊买饮料。既往体健。体检:T35℃,BP110/75mmHg，神志清楚，球结膜水肿，四肢抽搐，心肺(-)，腹软，脐周压痛(+)，反跳痛(-)，颈无抵抗，布氏征(-)。化验：血WBC 27×109/L，中性粒细胞90%，淋巴细胞10%。

　　1.最可能诊断是

　　A.败血症

　　B.中毒型痢疾脑型

　　C.中毒型痢疾休克型

　　D.流行性乙型脑炎

　　E.流行性脑脊髓膜炎

　　【正确答案】B

　　【答案解析】该患儿起病急，发病第一天表现为发热伴惊厥，四肢抽搐，查体颈无抵抗，布氏征(-)。不支持中枢神经系统感染，化验：外周血WBC及中性粒细胞升高 。结合病前曾喝街边饮料。所以比较符合B答案。患者没有休克表现所以不支持C诊断。败血症可以出现感染中毒性脑病，但没这么快。

　　2.有助于确诊的检查为

　　A.骨髓穿刺检查

　　B.痰培养

　　C.血培养

　　D.灌肠大便培养

　　E.血清学检查

　　【正确答案】D

　　3.下列哪项处理不正确

　　A.大量输血

　　B.甘露醇快速静点

　　C.可予地塞米松

　　D.预防呼吸衰竭

　　E.补液

　　【正确答案】A

　　该病是由脑膜炎奈瑟菌(脑膜炎球菌)引起的急性化脓性脑膜炎。经呼吸道传播，主要表现为突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤粘膜瘀斑 和脑膜刺激征，严重者危及生命。

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