2019内科主治医师考试专业知识：伤寒

伤寒

　　伤寒是由伤寒杆菌引起的一种消化道传染病，临床特征为持续发热、表情淡漠、神经系统中毒症状和消化道症状、相对缓脉、玫瑰疹、肝脾肿大和白细胞减少等。

　　考点

1.病原学	病原体
2.流行病学	传染源、传播途径及人群易感性
3.病理	病理解剖特点
4.临床表现	典型伤寒的4期临床表现及主要并发症
5.诊断 鉴别诊断	确诊的依据，需要与伤寒鉴别的疾病
6.治疗	病原治疗与并发症治疗

　　重点

　　一、 诊断，确诊依据

　　二、病原及并发症治疗

　　一、病原学

　　伤寒杆菌，属于D群沙门菌，革兰氏染色阴性。

　　本菌具有菌体(O)抗原和鞭毛(H)抗原和表面(vi)抗原。

　　检测血清O抗原和H抗原相应

　　的抗体即肥达反应，有助于诊断。

　　"vi"抗体主要用于调查伤寒带菌者。

 

　　二、流行病学特征

　　(一)传染源：患者和慢性带菌者。患者起病后2～4周排菌量最多，传染性最大。排菌期限3个月以上为慢性带菌者，是本病不断传播或流行的主要传染源。

　　(二)传播途径：粪—口途径

　　(三)人群易感性：普遍易感，以儿童及青壮年发病较多，病后免疫力持久。

　　(四)流行特征：夏秋季多见。

　　【例题】能使伤寒不断传播或流行的传染源是

　　A.伤寒的极期病人

　　B.潜伏期末的病人

　　C.恢复期带菌者

　　D.缓解期病人

　　E.慢性带菌者

　　【正确答案】E

　　【答案解析】慢性带菌者才能不断传播。

 

　　伤寒玛丽一生中直接传播了52例伤寒，7人死亡。

　　三、病理变化及特点

　　伤寒病理学的主要特点是

　　A.小血管内皮细胞肿胀

　　B.心肌坏死

　　C.骨髓受抑制

　　D.全身单核-巨噬细胞系统的增生性反应

　　E.肝细胞广泛坏死

　　【正确答案】D

　　伤寒最具特征性病变部位在

　　A.肝、胆囊

　　B.肠系膜淋巴结

　　C.结肠

　　D.回肠下段集合淋巴结与孤立淋巴滤泡

　　E.乙状结肠

　　【正确答案】D

　　四、临床表现

　　潜伏期7～23日，一般10～14日。

　　典型的临床经过可分为4期，自然病程为4～5周

　　(一)初期(侵袭期)：病程的第1周。起病缓慢，发热，体温呈阶梯样上升，可在5～7日内达39℃～40℃。发热前可有畏寒，少有寒战，出汗不明显。

　　(二)极期：病程第2～3周，并发症多出现在本期。

　　1.持续发热：多呈稽留热型，热程可持续2周或以上。

　　2.神经系统：精神恍惚、表情淡漠、呆滞、反应迟钝、耳鸣、听力减退。重者可谵妄、颈项强直(虚性脑膜炎)，甚至昏迷。

　　3.相对缓脉：成年人常见，并发心肌炎时不明显

　　4.玫瑰疹：部分病人出现淡红色小斑丘疹，多见于胸腹背部。多在2～4日内消退。出汗较多者，可见水晶型汗疹(白痱)。

　　5.消化道症状：腹胀、便秘多见，约10%患者腹泻，右下腹可有深压痛。

　　6.肝脾大：可出现黄疸或肝功能异常。

　　(三)缓解期：病程第3～4周体温逐渐下降。各系统症状减轻。本期小肠病理改变仍处于溃疡期，患者食欲恢复，要警惕肠出血、肠穿孔等并发症。

　　(四)恢复期：病程第5周，体温恢复正常，症状消失，肝脾恢复正常。

　　玫瑰疹

 

　　临床类型

　　轻型：多见于儿童或发病初期使用有效抗生素、或曾接受疫苗的患者。

　　迁延型：常见于原有慢性乙肝、胆道结石、慢性血吸虫病者。

　　逍遥型：发病初症状不明显，能照常生活、工作，部分患者发生肠出血或肠穿孔才被诊断。

　　暴发型：起病急、毒血症状重、高热或体温不升、并发中毒性脑病、心肌炎、中毒性肝炎、或休克等。

　　【特殊情况】

　　小儿伤寒:年龄越小症状越不典型，起病急、恶心和腹泻等胃肠道症状明显，易并发气管炎或肺炎。外周血象可升高。

　　老年伤寒:症状不典型，发热不高，病程长，易并发气管炎或肺炎、心衰，病死率高。

　　【再燃】

　　体温尚未降至正常，又重新升高，症状加重，血培养阳性。

　　【复发】

　　退热后临床症状再度出现，症状轻，并发症少，血培养阳性。

　　五、实验室检查

　　(一)血白细胞(3～5)×109/L之间，中性粒细胞减少，嗜酸性粒细胞减少或消失

　　(二)细菌学检查

　　1. 血培养：病程第1～2周阳性率最高，确定诊断。

　　2. 骨髓培养：如应用抗菌素，骨髓培养更有助于诊断

　　(三)肥达反应：辅助诊断

　　常开始于病程第二周，第3～4周达高峰。

　　【肥达反应】

　　①“O”抗体凝集价在≥1：80，“H”抗体在≥1：160有诊断意义;

　　② 疾病过程中抗体效价逐渐上升呈4倍以上更有诊断价值;

　　③“O”抗体凝集价上升，而“H”抗体不高，可能为疾病早期;

　　④“H”抗体升高而“O”抗体不高，提示从前患过伤寒或有伤寒菌苗接种史，也可能是其他发热性疾病所致的非特异性回忆反应。

　　⑤约10%伤寒病人肥达反应假阴性。

　　【例题】伤寒患者肥达反应阳性常开始于病程的

　　A.第1周

　　B.第2周

　　C.第3周

　　D.第4周

　　E.第5周

　　【正确答案】B

　　【例题】对伤寒诊断和预后有参考意义的检查是

　　A.血白细胞计数

　　B.血培养

　　C.尿培养

　　D.粪培养

　　E.血嗜酸性粒细胞计数

　　【正确答案】E

　　【例题】确诊伤寒最可靠的依据是

　　A.发热、中毒症状、白细胞减少

　　B.血培养阳性

　　C.粪便培养阳性

　　D.胆汁培养阳性

　　E.肥达反应阳性

　　【正确答案】B

　　【例题】持续发热5天的病人，怀疑伤寒，最简便而阳性率又高的检查是

　　A.骨髓培养

　　B.血培养

　　C.尿、粪培养

　　D.胆汁培养阳性

　　E.肥达反应

　　【正确答案】B

　　【例题】男性29岁，发热7天，食欲减退，乏力，腹泻，腹胀。起病后曾先后自服氨苄西林及喹诺酮类等药，发热仍不退。体检：腹部胀气，脾肋下1cm。血白细胞2.6×109/L。高度怀疑伤寒，为进一步确诊应检查

　　A.血培养

　　B.骨髓培养

　　C.粪便培养

　　D.尿培养

　　E.肥达反应

　　【正确答案】B

　　【例题】男性30岁，发热7天，伴纳差、腹胀，患病前有涉水史。体检：T 39.8℃，P84次/分， 脾肋下2cm。血白细胞3.6×109/L，中性粒细胞55%，淋巴细胞45%。那种诊断可能性大

　　A.流行性感冒

　　B.斑疹伤寒

　　C.粟粒性结核

　　D.伤寒

　　E.钩端螺旋体病

　　【正确答案】D

　　【答案解析】男性，发热伴纳差、腹胀，T 39.8℃，但P84次/分， 有相对缓脉，体检有脾大。血白细胞不高，中性粒细胞下降。支持伤寒诊断。患者患病前有涉水史，应考虑是否有钩端螺旋体病，但患者无皮肤黏膜充血表现，无腓肠肌疼痛，外周血象白细胞不高，中性粒细胞也不高，不支持该病。斑疹伤寒患者头痛非常明显，多在发热4～5天时出现充血或出血性斑丘疹，外周血白细胞及分类正常，该患者的表现不支持此病。流行性感冒患者无脾大，无相对缓脉，常伴咽痛、咳嗽等上呼吸道症状，所以不考虑该病。粟粒性结核患者无相对缓脉，常伴呼吸道症状，所以不支持该诊断。

　　【例题】关于伤寒下列哪项不正确

　　A.起病急，开始以高热为表现

　　B.病程第2～4周传染性大

　　C.复发时症状轻，并发症少

　　D.肥达反应在病程第3～4周阳性率最高

　　E.再燃时症状加重

　　【正确答案】A

　　六、并发症

　　(一)肠出血：最常见，多见于病程第2～3周。

　　(二)肠穿孔：最严重，多见于病程第2～3周。穿孔前常有腹胀、腹泻或肠出血，穿孔部位多在回肠末端。右下腹突然剧烈疼痛，伴恶心呕吐、冷汗、脉快、体温与血压下降。随后出现腹膜炎征象，体温再度升高，肝浊音界缩小或消失，腹部X线检查可见游离气体，血白细胞增高伴核左移。

　　(三)中毒性肝炎：特征为肝大，压痛，少数患者可有轻度黄疸，ALT上升。

　　(四)其他：中毒性心肌炎、支气管肺炎等。

　　七、诊断及确诊依据

　　1.流行病学依据

　　2.临床依据

　　持续发热1周以上，伴全身中毒症状，表情淡漠、食欲不振、腹胀;胃肠症状，腹痛、腹泻或便秘;以及相对缓脉，玫瑰疹和肝脾肿大等体征。如并发肠穿孔或肠出血对诊断更有帮助。

　　3.实验室依据

　　血和骨髓培养阳性有确诊意义。外周血白细胞数减少、淋巴细胞比例相对增多，嗜酸性粒细胞减少或消失。肥达反应阳性有辅助诊断意义。

　　八、治疗

　　(一)一般治疗

　　1.隔离与休息;

　　2. 护理与饮食

　　(二)对症治疗

　　1.高热：多用物理降温

　　2.便秘：生理盐水低压灌肠，50%甘油或液体石蜡灌肠，禁用高压灌肠和泻剂。

　　3.腹胀：少进食豆奶、牛奶等产气食物，可肛管排气，禁使用新斯的明等促进肠蠕动药物。

　　4.腹泻：低糖低脂食物

　　5.其他：肾上腺皮质激素的使用

　　(三)病原治疗 (疗程均为14天)

　　1.氟喹诺酮类：首选。孕妇、哺乳期妇女及儿童禁用。

　　2.氯霉素：应密切观察血象，尤其粒细胞减少。可见血小板减少、再障。

　　3.头孢菌素：少数病人疗效不佳，不作为首选。

　　(四)并发症治疗

　　1.肠出血：禁食。使用止血剂，根据出血量输入新鲜血液。大量出血内科治疗无效时，可考虑手术。

　　2.肠穿孔：禁食，胃肠减压，加强抗菌药物治疗，控制腹膜炎。及时手术治疗。

　　3.中毒性心肌炎：足量有效抗菌药物治疗下，应用糖皮质激素、改善心肌营养药物。如出现心力衰竭，可在严密观察下应用小剂量洋地黄制剂。

　　【例题】 女性，29岁，持续发热10天，呈稽留热。查体，精神萎靡，反应淡漠，T39.5 ℃，心率76次/分，肝肋下1.5cm，脾肋下2cm，WBC1.4 ×109/L,N40%，L60%，肥达氏反应O 1:80，H1:160，ALT180U/L,TBIL22.2μmol/L,HBsAg(-), 诊断是(　)

　　A.急性黄疸型肝炎

　　B.伤寒合并中毒性肝炎

　　C.急性血吸虫病

　　D.钩体病

　　E.病毒性肝炎合并胆道感染

　　【正确答案】B

　　【答案解析】该患者有稽留热、精神萎靡，反应淡漠，T39.5 ℃，心率76次/分，有相对缓脉，查体肝脾均大，化验WBC低，肥达氏反应O1:80，H1:160，为阳性，符合伤寒诊断。患者肝功能异常HBsAg(-),而伤寒又常伴有肝功能异常，所以考虑为合并中毒性肝炎。

　　【例题】男性42岁，因持续发热半个月于8月16日住院，患者半月前开始发热，最初体温38℃ 左右，后逐渐上升达39℃多，食欲明显减退，腹胀，腹泻，2～4次/日，稀便，无脓血。入院后予以治疗，体温逐渐下降，症状随之好转。1周后突感腹痛，体温又上升，体检：T39.9℃，P124次/分，神情，心肺(-)，腹胀有压痛，右下腹压痛明显，肝脾未及，肝浊音界消失。血WBC 18×109/L，中性粒细胞85%，淋巴细胞15%。ALT 120IU/L, HBsAg(+)

　　1.最可能的诊断是

　　A.慢性乙肝合并自发性腹膜炎

　　B.阿米巴痢疾并发肠穿孔

　　C.伤寒并发肠穿孔及化脓性腹膜炎

　　D.胃溃疡穿孔

　　E.急性胰腺炎

　　【正确答案】C

　　【答案解析】患者发热呈阶梯性升高，有明显的消化道症状，治疗好转后，在病程第三周突发腹痛，右下腹压痛，肝浊音界消失。支持伤寒伴肠穿孔，患者体温再次升高，外周白细胞升高支持化脓性腹膜炎。慢性乙肝不能解释第一次发热，所以不选A。阿米巴痢疾一般为低热或中度发热，粪便呈果酱样，不支持该病。胃溃疡无高热表现。急性胰腺炎病初即有明显腹痛而不是后期出现腹痛。另外该病不会出现右下腹压痛及肝浊音界消失。

　　2. 进一步确诊应作

　　A.骨髓培养和腹部透视

　　B.腹部B超

　　C.血培养和腹部透视

　　D.血尿淀粉酶

　　E.肥达反应

　　【正确答案】A

　　【答案解析】该患者拟诊伤寒合并肠穿孔，进一步明确需进行病原学检查，该患已用抗生素治疗，所以再做培养应选择骨髓培养，另外明确是否有穿孔可行腹部透视检查。

　　3.下列处理最合理的是

　　A.抗感染保守治疗，必要时手术

　　B.足量有效抗生素抗感染治疗，不必要手术

　　C.立即手术治疗

　　D.手术治疗同时加用足量有效抗生素

　　E.保肝降酶，抗感染治疗

　　【正确答案】D

　　【答案解析】肠穿孔需手术治疗，合并化脓性腹膜炎同时需抗感染治疗。

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