2019内科主治医师考试专业及相关专业知识考点:慢性阻塞性肺病和

　　慢性阻塞性肺病和慢性肺源性心脏病

严重程度分级	特征
Ⅰ：轻度	FEV1/FVC＜70% FEV1≥80%预计值
Ⅱ：中度	FEV1/FVC＜70% 50% ≤ FEV1＜80%预计值
Ⅲ：重度	FEV1/FVC＜70% 30% ≤ FEV1＜50%预计值
Ⅳ：极重度	FEV1/FVC＜70% FEV1＜30%预计值 或FEV1＜50%预计值，伴慢性呼衰

　　慢性阻塞性肺疾病（COPD）

　　是一组气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展,可以预防和治疗

　　COPD内涵示意图

　　肺气肿（COPD）

　　病因及发病机制

　　治疗

　　临床表现

　　诊断

　　COPD临床表现

　　·症状

　　进行性加重的呼吸困难;

　　慢性支气管炎的表现;

　　晚期可出现呼吸衰竭。

　　·体征

　　视诊：桶状胸，呼吸运动减弱

　　触诊：语颤减弱或消失

　　叩诊：过清音，肺下界和肝浊音下移

　　听诊：呼吸音减弱，呼气延长，心音遥远

　　晚期：缩唇呼吸，口唇发绀，右心衰体征

　　COPD病程分期

　　·急性加重期(AECOPD)

　　呼吸困难加重，咳嗽或咳痰增加及痰液性状转为脓性

　　·稳定期

　　症状稳定或轻微

　　并发症：

　　自发性气胸

　　肺部急性感染

　　慢性肺源性心脏病

　　实验室检查

　　肺功能检查

　　气流受限：FEV ₁ /FVC FEV ₁ 占预计值%

　　不完全可逆：吸入舒张剂后FEV ₁ /FVC＜70%

　　支气管舒张试验阴性

　　FEV _l /FVC是一项敏感指标轻度气流受限

　　FEV _l 占预计值%是中、重度气流受限的良好指标

　　其它：RV、TLC.RV/TLC

　　肺气肿的诊断金标准：RV/TLC＞40%

　　COPD的诊断

　　诊断要点

　　·慢支病史

　　·肺气肿的临床表现

　　·肺功能检查

　　COPD管理方案

　　评估和监测疾病

　　减少危险因素

　　稳定期COPD的管理

　　急性加重的处理

　　治疗

　　急性加重期治疗

　　稳定期治疗

　　急性加重的处理

　　1.氧疗

　　2.支气管扩张剂

　　3.抗感染治疗

　　4.气管插管、机械通气

　　·控制性吸氧：

　　吸入氧浓度（%）=21+4×氧流量（L/min）

　　一般吸入氧浓度为25%～30%

　　低浓度持续性吸氧

　　应避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。

　　稳定期COPD的管理

　　长期家庭氧疗(LTOT)是延缓肺动脉高压发生,改善极重度COPD患者预后的重要措施

　　小结

　　发病机制

　　临床表现

　　COPD的病因、诊断

　　慢性阻塞性肺疾病急性发作最常见的原因是

　　A.空气污染

　　B.过敏

　　C.感染

　　D.治疗不规律

　　E.气候变化

　　【正确答案】C

　　导致慢性肺心病最常见的疾病是：

　　A.严重胸廓畸形

　　B.支气管扩张

　　C.慢性阻塞性肺疾病

　　D.支气管哮喘

　　E.肺血栓栓塞

　　【正确答案】C

　　细支气管不完全阻塞所致的阻塞性通气障碍可造成

　　A.肺不张

　　B.肺纤维化

　　C.支气管扩张

　　D.气胸

　　E.肺气肿

　　【正确答案】E

　　不属于阻塞性肺气肿的体征是

　　A.桶状胸

　　B.触觉语颤增强

　　C.肺下界和肝浊音界下降

　　D.叩诊呈过清音、心浊音界缩小或不易叩出

　　E.肺泡呼吸音降低，呼气明显延长

　　【正确答案】B

　　诊断阻塞性肺气肿，最有价值的是

　　A.PaO2低于正常

　　B.残气量/肺总量>40%

　　C.第一秒用力肺活量<60%

　　D.最大通气量低于预计值的80%

　　E.潮气量低于预计值的80%

　　【正确答案】B

　　慢性阻塞性肺疾病的主要特征是

　　A.弥散功能下降

　　B.大气道阻塞

　　C.气流受限

　　D.双肺哮鸣音

　　E.桶状胸

　　【正确答案】C

　　男性，50岁，反复咳嗽、咳痰4年，近半年来发作时常伴呼吸困难。体检：双肺散在哮鸣音，肺底部有湿啰音。肺功能测定：一秒钟用力呼气容积/用力肺活量为55%，残气容积/肺总量为35%。诊断应考虑为

　　A.慢性单纯型支气管炎

　　B.慢性喘息性支气管炎

　　C.支气管哮喘

　　D.慢性支气管炎合并肺气肿

　　E.支气管哮喘合并肺气肿

　　【正确答案】B

　　男性45岁，慢支15年，呼吸困难突然加重一天，伴右侧胸痛。查体：紫绀、桶状胸、右肺呼吸音减低，左肺散在干啰音，心浊音界缩小，剑突下可触及收缩期搏动，考虑诊断为

　　A.慢支、肺气肿、肺部感染

　　B.慢支、肺气肿、早期肺心病、右侧气胸

　　C.慢支、肺气肿、右侧气胸

　　D.慢支、肺气肿、早期肺心病、右侧胸腔积液

　　E.慢支、肺气肿、右侧胸腔积液

　　【正确答案】B

　　男，68岁，既往有慢性支气管炎病史10年，一周前因感冒后咳嗽加重来诊，查体：神志模糊，两肺哮鸣音，心率110次/分，血气分析pH7.30，PaO250mmHg，PaCO280mmHg。下列治疗措施正确的是

　　A.静脉滴注尼可刹米

　　B.静脉注射毛花甙丙

　　C.静脉滴注4%碳酸氢钠

　　D.静脉注射呋塞米(速尿)

　　E.人工机械通气

　　【正确答案】E

　　慢性肺源性心脏病

　　病因

　　COPD最多见 ，其次是支气管哮喘，支气管扩张

　　肺动脉高压的形成机制

　　功能因素

　　解剖学因素

　　肺动脉高压的形成机制

　　肺血管阻力增高的功能因素

　　缺氧、高碳酸血症和呼吸性酸中毒——前列腺素、白三烯等缩血管物质↑——肺血管收缩。

　　缺氧可使肺血管平滑肌收缩，可通过干预而改善

　　肺血管阻力增高的解剖学因素：肺血管重构

　　支气管周围炎—小动脉炎—狭窄、闭塞

　　肺泡内压增加→压迫肺泡毛细血管—狭窄、闭塞

　　肺泡壁破坏—肺泡毛细血管床减少

　　肺血管收缩、肺血管重构

　　血液粘稠度增加和血容量增加

　　临床表现

　　COPD表现：咳、痰、喘反复发作，进行性呼吸困难

　　肺气肿体征

　　肺动脉高压：P2亢进

　　右心室肥大：下肢水肿，肝颈静脉回流征阳性，剑突下心脏搏动，三尖瓣区SM杂音

　　实验室及其他检查

　　心电图

　　电轴右偏≥+90;

　　重度顺钟向转位 ;

　　Rv1+Sv5≥1.05mV，v1-3呈QS波;

　　肺型P波；高尖

　　X线检查

　　原有肺、心疾病的表现;

　　右下肺动脉干扩张，其横径≥ 15mm;

　　肺动脉段明显突出或其高度≥3 mm;

　　右心室肥大征：右心缘突出，心尖上凸 。

　　诊　断

　　1.病史

　　2.临床表现

　　3.体检或辅助检查

　　鉴别诊断

　　包括冠心病、风湿性心瓣膜病、原发性心肌病、先天性心脏病。

　　治　疗

　　(一)急性加重期

　　1.控制感染　合理选用抗生素。

　　2.保持呼吸道通畅　使用支气管扩张剂、化痰药等。

　　3.呼吸衰竭的治疗　氧疗、必要时进行机械通气治疗。

　　4.控制心力衰竭

　　肺心病患者一般在积极控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭即可得到改善。

　　对治疗无效或心力衰竭较严重的患者可适当使用强心利尿。

　　(1)利尿剂：常采取小剂量、间断、联合使用的原则。

　　(2)正性肌力药：肺心病患者由于缺氧及感染，对洋地黄类药物耐受性很差，应慎重使用。

　　5.对症治疗

　　(二)缓解期

　　减少或避免急性加重期的发生

　　提示肺动脉高压的最主要的临床表现是：

　　A.肺气肿

　　B.呼吸衰竭

　　C.P2亢进

　　D.剑突下异常搏动

　　E.三尖瓣区收缩期杂音

　　【答案】C

　　慢性肺心病患者提示右心功能不全的主要体征是

　　A.双下肢水肿

　　B.肝颈静脉回流征阳性

　　C.心脏向左扩大

　　D.肺动脉瓣区第二心音(P2)亢进

　　E.肝大，触痛阳性

　　【答案】B

　　慢性肺源性心脏病患者胸部X线片典型的心脏形态特征是

　　A、心脏普大

　　B、心脏向左下扩大

　　C、心脏向右扩大

　　D、心腰部凹陷

　　E、心尖上翘

　　【答案】E

　　共用题干

　　女，60岁。反复咳嗽、咳痰25年，心悸、气促、下肢间歇水肿3年，病情加重伴畏寒发热1周入院。体检：T 38℃，呼吸急促，口唇发绀，双肺叩诊过清音，中下肺闻及湿罗音，心率110次/分，心律齐，无杂音，双下肢重度水肿。

　　该病例最合适的诊断应为：

　　A.慢性支气管炎

　　B.慢性阻塞性肺疾病

　　C.COPD + 肺心病

　　D.支气管哮喘+ 肺气肿

　　E.支气管扩张+肺心病

　　【答案】C

　　为明确诊断首选的检查是：

　　A.血胆固醇和甘油三酯测定

　　B.痰培养及药敏试验

　　C.胸部X线

　　D.动脉血气分析

　　E.心电图检查

　　【答案】C

　　主要治疗措施应为：

　　A.祛痰与止咳

　　B.解痉与平喘

　　C.低浓度持续性吸氧

　　D.给予利尿剂和强心剂

　　E.控制感染与改善功能

　　【答案】E

　　假设该病例呼吸困难突然进一步加重，右肺呼吸音明显较前减弱，应立即进行检查是：

　　A.动脉血气分析

　　B.胸腔B超

　　C.胸部X线

　　D.心电图

　　E.肺功能

　　【答案】C

　　假设病情仍继续恶化，出现昏睡或昏迷，血气分析示：PaO2 6.7kPa(50mmHg)，PaCO2 10.7kPa(80mmHg)，此时首先考虑的合并症为：

　　A.感染中毒性脑病

　　B.肺性脑病

　　C.ARDS

　　D.脑出血

　　E.脑栓塞

　　【答案】B