2019年心血管内科主治医师考试专业知识讲义:心脏瓣膜病

心脏瓣膜病

二尖瓣狭窄

1.二尖瓣狭窄分级：轻度狭窄，瓣口面积1.5～2.0cm2;中度狭窄，瓣口面积1～1.5cm2;重度狭窄，瓣口面积<1.0cm2。 2.正常人的二尖瓣口面积为4～6cm2。 3.二尖瓣形成跨瓣压的瓣口面积≤1.0cm2。

4.风湿性心脏病是二尖瓣狭窄最常见病因。

5.体征：心尖部舒张中晚期隆隆样杂音，舒张晚期增强，伴心房颤动时，无舒张晚期增强。第一心音亢进，左侧卧位呼气末听诊更清楚。二尖瓣开瓣音见于隔膜型，瓣膜弹性好。

6.肺部感染是二尖瓣狭窄最常见的并发症，急性肺水肿是二尖瓣狭窄的严重并发症，还有心房颤动、血栓栓塞。

7.最容易合并心房颤动的心脏瓣膜病是二尖瓣狭窄。

8.二尖瓣狭窄最容易并发的心律失常。

9.超声心动图是确诊二尖瓣狭窄最可靠、最常用的方法。

10.当风湿性心脏病二尖瓣狭窄程度加重时心尖部舒张期滚筒样杂音增强，肺动脉第二心音增强。

11.心尖区闻及隆隆样舒张期杂音，应考虑为二尖瓣狭窄。

12.二尖瓣狭窄时，体循环栓塞最常发生于脑动脉。

13.单纯性二尖瓣狭窄时，心脏首先发生代偿性肥大和扩张的是左心房。

14.以扩张小动脉为主的扩血管药物应慎用于重度二尖瓣狭窄。

15.经皮球囊瓣膜扩张成形术是缓解单纯二尖瓣狭窄的首选方法。

16.典型病例：风心病患者，突发呼吸困难，咳粉红色泡沫痰，血压120/80mmHg，心率130/min，心律绝对不齐。首选药物是毛花苷C(西地兰)。

二尖瓣关闭不全

1.慢性二尖瓣关闭不全体征：心尖区可闻及全收缩期吹风样杂音，向左腋下和左肩胛区传导;腱索断裂者杂音可呈音乐性或海鸥鸣，二尖瓣脱垂者可闻及喀喇音。

2.二尖瓣关闭不全体征是心尖部3/6级收缩期吹风样杂音。

3.并发症有心房颤动;感染性心内膜炎较二尖瓣狭窄多见;栓塞见于左心房扩大伴慢性房颤者，较二尖瓣狭窄少见。

4.彩色多普勒超声心动图可显示在左心房内有收缩期高速射流，可估计反流量：左心房内最大反流束面积<4cm2为轻度反流，达4～8cm2为中度反流，>8cm2者为重度反流。

5.内科治疗：病因治疗与预防风湿热复发;预防感染与感染性心内膜炎;无症状、心功能正常者限制体力活动，随访;治疗并发症;二尖瓣脱垂者长期小剂量阿司匹林口服防栓塞;急性二尖瓣关闭不全治疗目的包括纠正病因，增加心排血量，降低肺静脉压。

6.外科治疗：应在发生不可逆左心室功能不全之前施行，手术方法有人工瓣膜置换术、二尖瓣修复术。

主动脉瓣狭窄

1.风湿性是主动脉瓣狭笮最常见病因。

2.主动脉瓣退行性病变为65岁以上老年人单纯主动脉瓣狭窄的常见病因。

3.体征：主动脉瓣区有3/6级以上收缩期杂音，粗糙，呈喷射性，向颈部传导。在主动脉瓣区可触及收缩期震颤。严重狭窄者，收缩压降低，脉压变小。

4.主动脉瓣口面积>1.0cm2为轻度狭窄，在0.75～1.0cm2为中度狭窄，<0.75cm2为重度狭窄。 5.主动脉瓣中度狭窄时瓣口面积为0.75～1.0cm2。

6.重度主动脉瓣狭窄的跨主动脉瓣平均压力阶差至少应>50mmHg或峰压差70mmHg。

7.主动脉瓣狭窄患者最重要的体征是主动脉瓣区收缩期喷射性杂音。

8.最可能发生晕厥的心脏瓣膜病是主动脉瓣狭窄。

9.上肢血压高于下肢血压多继发于主动脉缩窄。

10.劳累时有心绞痛及晕厥发作的主动脉瓣狭窄患者首选治疗为主动脉瓣瓣膜置换术。

11.典型病例一：女性，40岁，活动后心悸、气喘2年余。查体轻度贫血，心率快，律整，胸骨右缘第2肋间闻及响亮而粗糙的收缩期杂音(3/6级)，首先应想到的疾病为主动脉瓣狭窄，最有价值的诊断方法是超声心动图。

12.典型病例二：女性，58岁，发现主动脉瓣狭窄11年，快走时心前区憋闷4年。心电图示左心室肥厚，该患者治疗宜首选主动脉瓣瓣膜置换术。

13.典型病例三：男性，23岁。近半年来反复心悸、胸痛、劳力性呼吸困难。时有头晕或短暂神志丧失。体检发现：心脏轻度增大，心尖部有2级收缩期杂音和第四心音，胸骨左缘第3～4肋间闻及较粗糙的喷射性收缩期杂音。应选用的药物是普萘洛尔(心得安)。

主动脉瓣关闭不全

1.风湿性心脏病为最常见的病因，常合并主动脉瓣狭窄与二尖瓣病变。

2.感染性心内膜炎为单纯主动脉瓣关闭不全常见病因。

3.体征：主动脉瓣第二听诊区闻及舒张早中期及全舒张期叹气样递减型杂音，坐位并前倾身体、呼气末听诊最清楚。向心尖部传导;毛细血管搏动征、枪击音、水冲脉;呈靴形心;脉压大。

4.最可能引起左心室前负荷增加的是主动脉瓣关闭不全。

5.导致脉压增大的疾病是主动脉瓣关闭不全。

6.重度主动脉瓣反流时心尖部可存在Austin-Flint杂音。

7.多普勒超声可见舒张期反流的血液频谱，二维超声心动图图像可见主动脉瓣与主动脉根部的形态改变。

8.内科治疗。慢性者，定期随访，限制体力活动，预防感染;抗风湿活动，积极治疗梅毒，抗大动脉炎，治疗感染性心内膜炎;治疗并发症。

9.外科治疗。急性主动脉瓣关闭不全者大部分需立即行人工瓣膜置换术;感染性心内膜炎引起者，先控制感染后行换瓣手术;慢性主动脉瓣关闭不全如心脏进行性增大，左心室射血分数下降，心力衰竭即应行换瓣手术。

10.典型病例：患者男性，62岁，头晕、心悸5～6年。心尖搏动向左下移位，呈抬举性搏动，于胸骨左缘第3、4肋间闻及叹气样舒张期杂音，为递减型，向心尖传导，在心尖区闻及隆隆样舒张早期杂音，股动脉可闻及射枪音，首先应想到的诊断为主动脉瓣关闭不全。