2019年心血管内科主治医师考试专业知识讲义：心律失常

心律失常

窦性心律失常

房性期前收缩

1.病态窦房结综合征为显著的窦性心动过缓;窦性停搏与窦房传导阻滞;窦房传导阻滞与房室传导阻滞共存;心动过缓-心动过速综合征。

2.房性期前收缩，心电图表现提前出现的P'波，形态与窦性P波不同，P'波后的QRS-T波群基本正常;P'-R间期≥0.12s;其后有一不完全代偿间期。有时P'波后的QRS-T波群呈现宽大畸形，则称为室内差异传导。

心房颤动和心房扑动

1.心房颤动最常见于风心病二尖瓣狭窄。

2.心房颤动病人听诊的特征：心音强弱不等、心律绝对不齐、脉搏短绌。

3.心房颤动心电图表现P波消失，呈规律的锯齿状扑动的F波见于心房扑动，心房扑动的心室率是否规则取决于是否有恒定的房室传导比率，心房率一般为250～300/min;心房颤动则表现为小而不规则的基线波动，称f波，心室率极不规则，心房率350～600/min，心室率一般为100～160/min;两者QRS波群形态常正常。

4.慢性心房颤动是指心房颤动病史>3个月。

5.阵发性心房颤动的治疗原则是预防复发，发作时控制心室率。

6.持续性心房颤动是指难以自动转复为窦性心律的心房颤动发作持续24h(或48h)以上。

7.口服华法林时最常用的监测指标为凝血酶原时间的国际标准化率(INR)应控制在2.0～3.0。

8.心房颤动转复成功后需继续抗凝的时间为4周。

9.心房扑动的特点选择发病具有不稳定性。

10.治疗为去除原发基础病，去除诱因;复律。

11.预激综合征合并心房扑动或心房颤动禁用洋地黄、钙通道阻滞药。

12.预激综合征合并快速心房颤动治疗药物为胺碘酮。

13.预防栓塞并发症首选华法林。

14.持续性心房扑动或心房颤动转复无效者以控制心室率为主要目的。

15.心力衰竭与低血压者忌用β受体阻滞药与维拉帕米。

16.典型病例：女，65岁，患风湿性心脏瓣膜病15年。因心悸6d就诊。查体：自动体位，血压150/70mmHg，心率120/min，心律绝对不齐，心音强弱不等。心电图示：心房颤动。为控制该患者的心室率不宜首选普罗帕酮，宜首选的抗凝治疗是华法林。

室上性心动过速

1.阵发性室上性心动过速的发生机制主要是折返机制。

2.临床表现为突发突止的心悸、晕眩、心绞痛，长时间心率过快者可出现心力衰竭与休克。

3.心电图表现心室率150～250/min，节律规则;QRS波形态与时限正常，有室内差异性传导或原有束支传导阻滞时可呈宽大畸形;逆行P波，与QRS波群保持恒定关系。

4.治疗刺激迷走神经有时可终止心动过速。

5.静脉注射首选腺苷，心力衰竭者首选洋地黄类。

6.折返、自律性增高及触发活动为发病机制，以折返最多见。

7.心力衰竭、哮喘者慎用β受体阻滞药;心力衰竭、低血压、宽QRS波者慎用维拉帕米静脉注射。

8.属于阵发性室上性心动过速临床特点的是突发突止;心率>150/min;心律绝对规则;大部分由折返机制引起。

9.房室交界区相关的折返性心动过速最常见：阵发性室上性心动过速。

10.心动过速按摩颈动脉窦后，过速消失的是阵发性室上性心动过速。

11.典型病例：男，16岁。因阵发性心悸4年，再次发作3h入院。查体无异常发现。心电图示心率180/min，节律规整，QRS波群时限0.11s，可见逆行P波，该患者最可能的诊断为阵发性室上性心动过速。

室性期前收缩及室性心动过速

1.室性期前收缩临床表现有心悸，频发或呈二联律者可引起心绞痛与低血压。

2.室性期前收缩心电图表现提前发生的宽大畸形的QRS波，其前无相关的P波，时限常>0.12s，T波与主波方向相反，有完全性代偿间歇，配对间期恒定。

3.陈旧性心肌梗死患者，心电图示频发室性期前收缩。首选药物是β受体阻滞药。

4.对于无器质性心脏病无症状的室性期前收缩的患者，应采取的治疗是去除病因和诱因。

5.室性心动过速心电图表现为3个或以上的室性期前收缩连续出现;QRS波群时限超过0.12s，T波倒置;心室率通常为100～250/min，可略不规则;房室分离;心室夺获、室性融合波是确立室性心动过速的最重要依据。

6.诊断室性心动过速最重要的依据是心室夺获与室性融合波。

7.无血流动力学障碍病人首选利多卡因静脉注射。

8.室性心动过速伴严重血流动力学障碍时，终止发作的首选方法是同步电复律。

9.洋地黄中毒引发的室性心动过速不宜用电复律。

10.鉴别室性心动过速与阵发性室上性心动过速最有力的证据是对迷走神经刺激的反应。

房室传导阻滞、预激综合征及抗心律失常药物

1.心脏听诊，听到"大炮音"应考虑完全性房室传导阻滞。

2.二度Ⅰ型房室传导阻滞(文氏阻滞)，P-R间期进行性延长、R-R间期进行性缩短，直至一个P波受阻不能下传心室，受阻P波在内的R-R间期小于正常窦性P-P间期的2倍。

3.二度Ⅱ型房室传导阻滞，P-R间期恒定不变，每隔一定心动周期出现心室漏搏。

4.预激合并房室折返性心动过速或心房颤动时心室率往往超过180/min，顺向传导者QRS波群正常，逆向者QRS波群宽大畸形，须与室性心动过速鉴别。

5.预激合并心房扑动或心房颤动时禁用利多卡因和维拉帕米，洋地黄在预激合并心动过速时不宜使用。

6.射频消融是治疗预激综合征最有效的手段。

7.典型病例：女性，21岁。近2周来发热，体温在38.3℃左右，伴恶心、呕吐、腹泻。遂出现心悸、胸痛、呼吸困难，晕厥发作。体检发现：面色苍白，精神萎靡。心率40/min，律齐，心尖部第一心音低钝，且可闻及大炮音。临床诊断病毒性心肌炎。心电图表现最可能是第三度房室传导阻滞，治疗应首选临时置入心脏起搏器。

人工心脏起搏及心脏电复律

1.人工心脏起搏适应证：心脏传导阻滞、病态窦房结综合征。

2.心脏电复律适应证：心室颤动、心室扑动(非同步)，为首选的治疗方法。

心导管消融及冠状动脉介入治疗

1.心导管消融治疗的适应证：伴快速心房颤动的预激综合征;发作频繁、药物治疗无效的房室或房室结内折返性心动过速;持续性心房扑动。

2.冠状动脉介入治疗临床适应证：稳定性或不稳定性心绞痛、心肌梗死后再发心绞痛、冠状动脉搭桥术后再发心绞痛药物治疗不佳者;急性Q波心肌梗死急性期;不能接受冠状动脉搭桥术(旁路移植)的心绞痛者;介入治疗后再狭窄。