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惠州考点2018年卫生专业技术资格考试考生报考资格审核表

来源：考试网 2017-12-28 【大中小】

2018年全国卫生专业技术资格考试考生报考资格审核表（惠州考点）
姓名：工作单位：报考专业及级别：
学历、学位教育情况（从中专学历填起）
级别	何年何月起	何年何月止	毕业学校	毕业专业	学制（年）	学位	学习形式（全日制/业余）
中专						/
专科						/
本科						（）学学士
硕士						（）学硕士
博士						（）学博士

卫生专业技术资格证取得情况
证件类别		资格名称	资格批准日期	发证日期	发证单位		取得方式（考试/评审/认定）
士级资格或助理医师证
师级资格或医师资格证
中级专业技术资格证

执业（助理）医师、执业护士执业证取得情况
证件类别		执业医师/执业助理医师/执业护士	执业地点	执业类别（执业护士不用填写）	执业范围（执业护士不用填写）		护士执业证是否过期
医师/护士执业证
取得最高资格以来工作履历（未取得资格者填写毕业以来工作履历）
序号	何年何月起	何年何月止	工作单位名称	工作岗位	单位或档案存放单位核实意见
单位1					证明人：（公章）
单位1					证明人：（公章）
单位2					证明人：（公章）
单位2					证明人：（公章）
单位3					证明人：（公章）
单位3					证明人：（公章）
考生承诺：我保证本表内容真实、准确，如有虚假信息，本人愿意承担相应的责任！
			考生签名：日期：年月日

注：1.本表由考生本人如实填写，如出现与事实不符的虚假信息，可直接按审核拒绝处理；2.取得最高资格以来或毕业以来的工作履历须由相应工作单位人事部门或考生个人档案存放单位核实盖章；3.表中填写的所有学历、学位及取得专业技术或执业资格情况，均须附上相应证件复印件；4.如因之前工作单位无法盖章者，可以提交相应聘用合同书（复印件）代替，并在“核实意见”栏注明“提交合同书”字样。

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