妇产科主治医师考试课后练习题：妊娠合并心脏病

　　1、不能用妊娠解释心血管功能改变所致的临床表现为

　　A.下肢水肿，卧床休息后不消退

　　B.心率加速，心悸

　　C.心浊音界向左稍扩大

　　D.心尖部及肺动脉瓣区柔和收缩期杂音

　　E.气短、胸闷

　　[答案]A

　　[解析]不能用妊娠解释心血管功能改变(此句话可以理解为：妊娠期心血管功能的正常生理改变)所致的临床表现为选项A.下肢水肿，卧床休息后不消退，是病理变化，不是妊娠期正常的生理变化。妊娠期孕妇常发生下肢水肿，一部分是由于胎儿发育、子宫增大，压迫下肢，使血液回流受影响，这样的水肿经过卧床休息后就可以消退，如果卧床休息后仍不消退，称为妊娠水肿，是不正常的现象，应该引起重视。

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　　2、初产妇，30岁，妊娠38周，有心脏病心衰吏，此次感冒后出现胸闷、气急，夜闻不能平卧，检查心率126次/分，呼吸22次/分，本例处理措施应为

　　A.控制心衰后静脉滴注缩宫素引产

　　B.控制心衰后行剖宫产术

　　C.积极控制心衰后，继续妊娠

　　D.立即行剖宫产术

　　E.静脉滴注缩宫素引产

　　[答案]B

　　[解析]妊娠晚期发生心力衰竭，原则是待心力衰竭控制后再行产科处理，应放宽剖宫产手术指征。

　　3、孕妇，23岁，因“停经34+2周，活动后憋喘、气促1天”入院。否认既往哮喘病史，昨日轻微活动后即感不适，休息后无不适，夜间可平卧，查体：T36.8℃，P95次/分，R20次/分，BP128/88mmHg，口唇轻度发绀，无杵状指。听诊：双肺呼吸音略粗，双肺底闻及少许湿啰音，心律规整，第二音亢进，胸骨左缘第二肋间闻及3/6收缩期喷射性杂音。宫高725px，ROA，FHR;140次/分，双下肢水肿，未触及宫缩。

　　[问题1]、要确诊，需要对患者进行以下哪些检查

　　A.超声心动图

　　B.孕期超声

　　C.胸片

　　D.心电图

　　E.心导管检查

　　F.凝血五项

　　[答案]A D

　　[解析]双肺呼吸音略粗，双肺底闻及少许湿啰音，心律规整，第二音亢进，说明患者出现轻微心衰，应检查超声心动图和心电图。

　　[问题2]、该患者心电图示：P波增高，电轴右偏，不完全性右柬支传导阻滞。超声心动图示：房间隔缺损，室间隔收缩期异常向前运动，肺动脉压50mmHg，目前该患者的临床诊断为

　　A.急性左心衰竭

　　B.妊娠合并先天性心脏病

　　C.房间隔缺损

　　D.室壁运动不良

　　E.34+2周妊娠

　　F.妊娠期早期心衰

　　G.肺动脉高压

　　H.呼吸衰竭

　　[答案]B C E F G

　　[解析]患者超声心动图检查确诊房间隔缺损，以及肺动脉压50mmHg，大于25mmHg，确定肺动脉高压的诊断;患者临床表现：轻微活动后即感不适，双肺呼吸音略粗，双肺底闻及少许湿哆音，提示妊娠期早期心衰。

　　[问题3]、对该患者进行以下产科处理，正确的包括哪些

　　A.限制食盐摄入量，记24小时出入量

　　B.脐血流检测

　　C.休息，避免劳累及情绪激动

　　D.NST检查

　　E.立即行急症剖宫产术终止妊娠

　　F.控制心衰

　　G.诱发宫缩经阴试产

　　H.心衰控制后行剖宫产术终止妊娠

　　[答案]A C F H

　　[解析]根据患者轻微活动后即感不适，休息后无不适的临床表现，心功能分级为Ⅲ级，不宜经阴分娩，宜放宽剖宫产指证。控制心衰后剖宫产终止妊娠。

　　[问题4]、该患者于34+5周剖宫产终止妊娠，新生儿Apgar评分;1分钟5分，5分钟7分，10分钟8分，对于该患者术后的处理，正确的是

　　A.限制输液量，记24小时出入量

　　B.新生儿评分可，可以母乳喂养

　　C.休息，避免劳累及情绪激动

　　D.观察宫缩及阴道流血情况

　　E.心电监护检测生命体征

　　F.严密观察24小时，若无心衰发生，则产褥期无需检测心衰

　　G.预防血栓形成

　　H.预防感染

　　I.应用卡前列素预防产后出血

　　[答案]A C D E G H

　　[解析]患者心功能分级为Ⅲ级，不宜哺乳，产后3天内是发生心力衰竭的危险期，且产后出血、感染及血栓检塞是严重的并发症，极易诱发心力衰竭;卡前列素禁用于活动性心、肺、肾疾病。

　　[问题5]、患者术后4小时突然出现烦躁不安，呼吸急促，呼吸困难，发绀明显加重，T37.4℃，P120次/分，R28次/分，BP100/78mmHg，SA0281%，颈静脉充盈明显，C-二聚体6500μg/L，肌钙蛋白T、肌酸激酶同工酶、肌红蛋白均大致正常，此时最有可能发生的是

　　A.急性左心衰竭

　　B.羊水栓塞

　　C.肺动脉栓塞

　　D.自发性气胸

　　E.急性右心衰竭

　　[答案]C

　　[解析]D-二聚体为交联的纤维蛋白降解产物，仅在纤维蛋白原形成与分解处于稳定状态才出现。若以血浆D-二聚体浓度>500μg/L作为诊断血管栓塞的阳性界限值，对判断肺栓塞有很好的敏感性。

　　4、患者28岁，现妊娠14周。诊断为风湿性心脏病、二尖瓣重度狭窄，已行二尖瓣瓣膜置换术。术后口服肝素抗凝治疗。

　　[问题1]、患者能否耐受妊娠，与以下哪项因素无关

　　A.心胸比

　　B.置换瓣膜口径及功能

　　C.术后妊娠时间

　　D.手术后心功能

　　E.是否需要长期抗凝治疗

　　[答案]E

　　[解析]抗凝治疗不是妊娠禁忌。

　　[问题2]、以下对妊娠期抗凝治疗描述正确的是

　　A.肝素整个孕期可替代华法林抗凝

　　B.妊娠期抗凝药物治疗，用药剂量以控制凝血酶原时间在正常范围为宜

　　C.低分子肝素通过胎盘，有致畸作用

　　D.妊娠期应定期检测凝血酶原时间，为调节抗凝药物用量提供依据，预防栓塞及出血

　　E.香豆素类抗凝剂不可通过胎盘进入胎儿体内

　　[答案]D

　　[解析]香豆素类抗凝剂可通过胎盘进入胎儿体内，除致畸外，还可损伤胎儿组织细胞致流产、死胎等。肝素长期应用可导致母体骨质疏松及出血，全身抗栓塞效果不如华法林。

　　[问题3]、患者产后抗凝药物治疗，不正确的是

　　A.监测凝血酶原时问，调整抗凝药物剂量

　　B.华法林抗凝，可以母乳喂养

　　C.产后出血者，可以加用维生素K

　　D.华法林恢复使用初期需要与肝素叠加使用

　　E.如无异常情况，产后12～48小时开始抗凝治疗

　　[答案]B

　　[解析]华法林的特点是：1.分子量小，可以透过胎盘屏障;2.可以导致胎儿畸形，主要是颌面部的骨骼中线发育不良，如唇裂、腭裂、鼻梁塌陷等，发生在妊娠开始后3个月内，即胎儿形成的阶段。

　　5、女，37岁。第2胎22周妊娠，做家务劳动后感胸闷气短，近1周夜间经常咳嗽、咳痰，不能平卧。查体：心率120次/分，心界向左扩大，心尖区可闻收缩期及舒张期雷鸣样杂音，双肺底闻及小水泡音，双下肢水肿(+)，第一次妊娠晚期有类似情况。

　　[问题1]、该患者的诊断是

　　A.心力衰竭

　　B.肺部感染

　　C.支气管哮喘

　　D.妊娠期生理变化

　　E.妊娠水肿

　　[答案]A

　　[解析]出现下述临床表现，应诊断心脏病孕妇早期心力衰竭。①轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短;②休息时心率每分钟超过110次，呼吸每分钟超过20次;③夜间常因胸闷而需坐起呼吸，或需到窗口呼吸新鲜空气;④肺底部出现少量持续湿啰音，咳嗽后不消失。

　　[问题2]、最正确的处理是

　　A.强心、利尿，继续妊娠，加强产前监护

　　B.住院控制心力衰竭后剖宫取胎及做绝育术

　　C.住院控制心力衰竭后引产

　　D.限制食盐摄入

　　E.住院控制心力衰竭后可以继续妊娠

　　[答案]E

　　[解析]患者心脏病变较重、心功能Ⅲ～Ⅳ级、既往有心力衰竭史，且年龄大于35岁心脏病病程较长，发生心力衰竭的可能性极大，不宜妊娠。对于不宜妊娠者，超过12周者，终止妊娠必须行较复杂手术，其危险性不亚于继续妊娠和分娩。应与内科医师配合，密切监护，积极防治心力衰竭，必要时严密监视下剖宫取胎术。所以应该选择E控制心力衰竭后可以继续妊娠。

　　[问题3]、产后处理，下列哪一项正确

　　A.无感染征象可预防性使用抗生素3天

　　B.尽快足量输血输液

　　C.鼓励早下床活动

　　D.限制输液速度和总入量

　　E.宫缩欠佳，以应用麦角新碱

　　[答案]D

　　[解析]心力衰竭孕产妇应严格限制输血、输液的量和速度，以免诱发急性心力衰竭。

　　6、有心脏病的孕妇容易并发心衰的时期为

　　A.孕30～32周

　　B.孕32～34周

　　C.孕26～28周

　　D.孕27～30周

　　E.孕28～30周

　　[答案]B

　　[解析]孕32～34周是血容量增加的高峰期，也是孕妇最危险的时期，极易发生心力衰竭。

　　7、妊娠合并心脏病的妊娠期处理，以下哪项是不合适的

　　A.妊娠20周后建议每周检查一次

　　B.孕中晚期常规给予铁制剂，及早预防和治疗贫血

　　C.孕晚期常规给予抗生素，积极预防上呼吸道感染

　　D.有早期心衰的孕妇，给予地高辛治疗

　　E.孕期适当休息，避免过劳

　　[答案]C

　　[解析]除C项外均正确，应积极防治上呼吸道感染，抗生素适于治疗，不用于常规预防。另外，如因心功能不良不适于妊娠者，应在妊娠12周内行人工流产;若有心衰，应控制心衰后终止妊娠。

　　8、25岁初孕妇，34周妊娠。近1周，体重增加4kg，心悸、胸闷、咳嗽1天入院。检查：血压150/110mmHg，心率110次/分，未闻及病理性杂音，呼吸28次/分，双肺底闻及细湿啰音，下肢水肿(+++)，尿蛋白(++)，30分钟尿量30ml，胎心率152次/分。

　　[问题1]、目前最可能的并发症是

　　A.急性肾功能衰竭

　　B.肺栓塞

　　C.心肌梗死

　　D.胎儿窘迫

　　E.心功能不全

　　[答案]E

　　[解析]妊娠期心衰诊断依据及主要临床表现为轻微活动后有心悸、气短、胸闷，休息时心率>110次/分，呼吸频率增快>20次/分，有阵发性呼吸困难、不能平卧、气急、发绀、端坐呼吸、咳出血性泡沫样痰。

　　[问题2]、并发症最主要的病理生理变化是

　　A.肾小动脉痉挛，肾缺血

　　B.冠状动脉痉挛，心肌缺血，间质水肿

　　C.血液浓缩，血容量减少压

　　D.肾动脉血流灌注不足

　　E.组织中水、钠潴留

　　[答案]B

　　[解析]妊高征时，心肌缺血、间质水肿、点状出血及坏死，加之血液黏稠度增加，外周阻力增加，心脏负担加重，可导致左心衰竭，继而发生肺水肿。

　　[问题3]、选择下列哪项用药是错误的

　　A.吗啡

　　B.甘露醇

　　C.呋塞米

　　D.酚妥拉明

　　E.毛花苷C(西地兰)

　　[答案]B

　　[解析]心衰时应避免使用甘露醇等渗透性利尿药，以免增加血容量，加重心衰。

　　[问题4]、进一步处理原则是

　　A.立即剖宫产

　　B.治疗24小时后剖宫产

　　C.病情控制后至妊娠37周终止妊娠

　　D.促胎肺成熟，观察1周终止妊娠

　　E.等待自然临产

　　[答案]B

　　[解析]心衰控制24～48小时即应考虑终止妊娠。以剖宫产为宜。

　　9、属于心脏病孕妇于分娩期血流动力学变化的项目，错误的是

　　A.第二产程宫缩时屏气，肺循环压力加大

　　B.第二产程腹压增大，内脏血液涌向心脏，回心血量增加

　　C.第三产程胎儿娩出后，子宫胎盘循环停止，大量血液进入体循环，回心血量增加

　　D.第三产程子宫迅速缩小，腹压减低，大量血液回到内脏，回心血量减少

　　E.第一产程宫缩使周围循环阻力增加，全身血容量减少

　　[答案]E

　　[解析]心脏病孕妇第一产程每次宫缩时,增加了周围血循环的阻力和回心血量，增加了全身血容量。第三产程：宫缩使子宫骤然缩小，血液大量进入体循环，使回心血量急剧增加。另外因子宫缩小，腹压骤降，内脏血管扩张，大量血液流向内脏，回心血量减少，这两种血流动力学的急剧变化，使心脏负担增加。

　　10、24岁风湿性心脏病孕妇，妊娠20周来做产前检查及孕产期保健咨询，目前心功能Ⅱ级，她询问关于容易发生心衰的危险时期，以下回答哪项正确

　　A.妊娠28周以后

　　B.妊娠36周以后

　　C.产后最初1周内

　　D.哺乳期

　　E.妊娠32-34周、分娩期和产后最初3日内

　　[答案]E

　　[解析]容易发生心衰的危险时期，即心脏负担最重的时期。妊娠32-34周，为血容量高峰期;分娩期产妇用力、疲劳、宫缩及胎盘娩出;产后3日内组织内大量液体回体循环及子宫缩复等均增加心脏负担。