2019妇产科主治医师考试考前自测模拟题（二）_第5页

　　81[案例分析题]女性，18岁，未婚，有性生 活史，G0P0，因“停经4个月，反复阴道流血10 天，心悸3天，尿少1天”入院。平时月经规律，4～5/30天。平素健康，无重大疾病史。入院 查体：T 37℃，P 110次/分，R 22次/分，BP180/110mmHg。查宫底符合6个月妊娠大小， 未闻及胎心，水肿+++。

　　术后病理：完全性葡萄胎，有关术后随访，以下哪些正确

　　A.清宫术后每周查一次hCG，直至hCG正常连续3次

　　B.随访时应观察有无阴道异常出血、咯血等转移症状

　　C.应行盆腔检查

　　D.定期行B超、胸片或CT检查

　　E.随访期间应避孕1～2年

　　F.可以IUD避孕

　　G.首选口服避孕药

　　正确答案:ABCDE

　　82[案例分析题]女性，40岁，G5P4，主诉月经 增多2年。几年前医生曾告知其子宫体积增 大，1年前曾行诊刮术，病理检查为子宫内膜良 性病变。经常服用布洛芬未能缓解阴道流血。 查体：135/80mmHg，HR 80次/分，T 36.7℃; 心肺检查正常，腹部检查发现下腹中线部位触 及不规则肿块;妇科检查：宫颈位置前移在耻 骨联合后方，子宫为妊娠18周大小，形态不规 则并与宫颈相连，双侧附件区未触及明显肿 块。实验检查：妊娠试验阴性，RBC 4.2×1012/ L，Hb 90g/L，白细胞5.97×109/L，血小板256×109/L。

　　下一步应首先作何检查以明确诊断

　　A.B超检查

　　B.腹部平片

　　C.血清CA125检查

　　D.腹腔镜检查

　　E.宫颈细胞学检查

　　F.宫腔镜检查

　　正确答案:A

　　83[案例分析题]患者李××，女性，34岁。 G1P0。因“停经30周，发现羊水过多2周，憋闷 不能平卧1日”入院。患者平素体健，无重大病 史可载。既往月经规律，未行常规产前检查。2 周前超声检查示：“单胎头位，BPD:7.9cm，胎 盘位于子宫前壁，下缘距宫颈内口9cm，胎盘Ⅰ 级，AFI：25。”口服吲哚美辛，效果不佳。近一 日腹胀，憋闷不能平卧就诊。入院查体：T:36.6℃，P：96次/分，R:22次/分，BP:135/80mmHg。神志清。心肺(-)，腹部膨隆，宫高34cm，腹围96cm，子宫张力大，胎位扪诊不清。胎心遥远，150次/分。水肿+。复查B超： AFI:29cm。

　　复查空腹血糖5. 0mmol/L，进一步的诊断方法首选

　　A.GCT

　　B.OGTT

　　C.复查空腹血糖

　　D.糖化血红蛋白

　　E.尿糖

　　F.尿酮体

　　正确答案:B

　　【专家解析】

　　胎儿畸形是羊水过多的最主要的病因，占18%～40%。以中枢神经系统及消化系统畸形为主，也见于脐膨出、膈疝及多发性畸形。本例产科超声检查未见明显异常，尚需行胎儿心脏及大血管超声检查排除发育异常，必要时脐血穿刺产前诊断排除染色体异常性疾病。双胎妊娠、巨大儿也是常见病因，已经排除。胎盘脐带因素产前不易明确诊断。母体合并症主要为C、D、E、F。此外还有30%无明显原因，为特发性羊水过多。4.对于GDM，首选饮食治疗，大多数患者通过饮食控制即可以满意控制血糖。经过3～5天饮食控制效果不佳者可以考虑胰岛素治疗。运动疗法不适于有先兆早产风险的患者。吲哚美辛有引起胎儿动脉导管早闭或狭窄的风险，不宜长期应用，32周妊娠后禁用。沙丁胺醇及利托君属于β受体激动剂，有升高血糖的不良作用，可能诱发酮症酸中毒，禁用。地塞米松静脉或肌肉给药有胰岛素抵抗作用，可行的用药途径为羊膜腔注射。5.以往口服降糖药一直被列为妊娠期禁用药物，国外的相关研究已经表明第二代磺脲类口服降糖药中格列苯脲可以安全有效地应用于妊娠期。二甲双胍也属于FDA的B类药。但是目前在我国口服降糖药物仍未被认可。饮食疗法5天后，餐前血糖≥5.3mmol/L，餐后2小时血糖≥6.7mmol/L者，首选应用胰岛素治疗。

　　84[案例分析题]初产妇，39周妊娠，规律宫缩2 小时入院，估计胎儿3500g，查宫底剑下1指， 左枕前位，胎心好，宫缩强，胎头跨耻征可疑 阳性。

　　此时让病人取双腿屈曲半卧位，再次检查胎头跨耻征，为阴性，提示

　　A.骨盆入口平面狭窄

　　B.中骨盆狭窄

　　C.出口平面狭窄

　　D.均小骨盆

　　E.骨盆倾斜度异常

　　F.骨盆倾斜度正常

　　正确答案:E

　　【专家解析】

　　此病例为骨盆倾斜度异常患者试产过程中，出现胎儿前不均倾位，宜剖宫产终止妊娠。

　　85[案例分析题]初孕妇，26岁，停经34周，上腹部不适10天来院就诊，无腹痛，无阴道流血及流液。查体血压155/103mmHg，心率92次/分，水肿(++)，胎心145次/分。

　　为进一步诊治孕妇需进行的检查一般包括

　　A.尿常规

　　B.血常规

　　C.肝肾功能

　　D.病毒系列

　　E.凝血功能

　　F.胎儿B超

　　G.颅脑CT

　　H.眼底检查

　　正确答案:ABCEFH

　　【专家解析】

　　眼底检查正常可排除慢性高血压并发子痫前期和慢性肾炎并发妊娠，除非有严重全身水肿，否则不必刻意限制食盐摄入量。

　　86[案例分析题]女性，40岁，G5P4，主诉月经 增多2年。几年前医生曾告知其子宫体积增 大，1年前曾行诊刮术，病理检查为子宫内膜良 性病变。经常服用布洛芬未能缓解阴道流血。 查体：135/80mmHg，HR 80次/分，T 36.7℃; 心肺检查正常，腹部检查发现下腹中线部位触 及不规则肿块;妇科检查：宫颈位置前移在耻 骨联合后方，子宫为妊娠18周大小，形态不规 则并与宫颈相连，双侧附件区未触及明显肿 块。实验检查：妊娠试验阴性，RBC 4.2×1012/ L，Hb 90g/L，白细胞5.97×109/L，血小板256×10

　　/L。

　　该病例子宫肌瘤行手术治疗的临床思考，哪项不正确

　　A.子宫18周大，大于手术治疗指征的8周妊娠大小

　　B.月经量增多已出现继发贫血，应纠正贫血后手术

　　C.存在肉瘤变可能，应手术治疗

　　D.已无生育要求可行子宫切除术

　　E.如患者坚决要求保留子宫，应根据手术时情况确定

　　F.如术中病理提示肌细胞增生活跃，核分裂象4～5/10HPF，也可行肌瘤切除保留子宫

　　正确答案:AF

　　87[案例分析题]患者王××，女性，28岁，G

　　P

　　A

　　L

　　。因"停经34周，咳嗽伴白色痰7天。食欲缺乏、恶心、呕吐2天，自觉胎动消失1天"入院。患者有糖尿病病史10年，孕前口服降糖药治疗。本次妊娠后改用胰岛素治疗，自22周妊娠开始调整为应用诺和灵30R18U，16U，16U三餐前ih，诺和灵N14Uih10pm。此后未随诊及监测血糖。7天前患者受凉后出现咳嗽，伴低热。口服阿奇霉素，效果不佳。近2天食欲减退，伴恶心、呕吐。呕吐物为胃内容物。伴乏力、头痛。胎动明显较前减少，近1日未觉胎动。入院查体：T37.2℃，P96次/分，R22次/分，BP135/80mmHg，神志清，烦躁，双肺呼吸音粗，未闻及明显的干湿性啰音，腹部膨隆，宫高30cm，腹围90cm，LOA。未闻及胎心。水肿(+)。B超：死胎。尿酮体(++++)。

　　酮症酸中毒如果处理不当，可能发生的严重并发症不包括以下哪些情况

　　A.心力衰竭

　　B.心律失常

　　C.心肌梗死

　　D.休克

　　E.猝死

　　F.栓塞性疾病

　　G.脑水肿

　　H.急性肾功能衰竭

　　I.严重感染和败血症

　　J.DIC

　　K.急性阑尾炎、急性胰腺炎

　　L.乳酸性酸中毒

　　正确答案:K

　　【专家解析】

　　患者孕前即已诊断为糖尿病，所以为糖尿病合并妊娠。有较明确的上呼吸道感染，尚未达到肺炎程度。患者具有发生酮症酸中毒的高危因素。妊娠期胎盘产生HPL、雌激素、孕激素等多种具有抗胰岛素作用的激素，白妊娠24周开始，对胰岛素的需要量增加，至妊娠34周达到峰值。患者孕前监护不规范，没有相应调整胰岛素用量。同时，患者合并感染，这也是导致酮症酸中毒的高危因素。患者的临床表现也符合酮症酸中毒的表现。但是相关实验室检查尚未完善，仅仅依据尿酮体增高不能排除饥饿性酮症的可能性。2.妊娠合并糖尿病酮症酸中毒患者实验室检查主要表现为：尿糖、尿酮阳性;血糖增高(在16.7～33.3mmol/L);血白细胞增高(感染或脱水);BUN增高;二氧化碳结合力、pH下降;电解质紊乱。题干提示尿常规已查。3.以上均为需要与酮症酸中毒鉴别的情况。高渗性非酮症糖尿病昏迷：此类患者亦可有脱水、休克、昏迷等表现，老年人多见。但血糖常超过33.3mmol/L，血钠超过155mmol/L，血浆渗透压超过330mmol/L，血酮体为阴性或弱阳性。乳酸性酸中毒：此类患者起病急，有感染、休克、缺氧史，有酸中毒、呼吸深快和脱水表现，虽可有血糖正常或升高，但其血乳酸显著升高(超过5mmol/L)，阴离子间隙超过18mmol/L。乙醇性酸中毒：有酗酒习惯，多在大量饮酒后发病，患者因剧吐致血β-羟丁酸升高，血酮可出现阳性，但在有酸中毒和阴离子隙增加的同时其渗透压亦升高。饥饿性酮症：因进食不足造成，患者脂肪分解，血酮呈阳性，但尿糖阴性，血糖多不高。低血糖昏迷：患者曾有进食过少的情况，起病急，呈昏睡、昏迷，但尿糖、尿酮阴性，血糖低，多有过量注射胰岛素或过量服用降血糖药史。急性胰腺炎：半数以上糖尿病酮症酸中毒患者会出现血、尿淀粉酶非特异性升高，有时其升高幅度较大。4.确诊酮症酸中毒后，测血糖≥13.9mmol/L，普通胰岛素，人生理盐水，静脉滴注。按0.1U/(kg·h)小剂量持续静滴;酮体消失前胰岛素用量为4～6U/h，使血糖每小时下降3.9～5.6mmol/L;酮体消失后胰岛素用量为2～3U/h，使血糖维持于11.1mmol/L，以免低血糖及脑水肿。每1～2小时复查血糖，调整胰岛素滴速。若血糖下降<30%，则将胰岛素加倍，否则维持不变。按照患者体重的10%估计补液量，第一个2小时可以滴注1000ml，此后以250ml/h滴速滴注。见尿补钾，每500ml液体加入10%KCl不超过15ml，每小时不超过1.5g，24小时总量为6～10g。要在4～6天补足。轻、中度酸血症不必补碱。pH<7.1、CO-CP<8.9mmol/L、HCO<10mmol/L者需要补碱。可用5%NaHCO液，0.5ml/kg，使二氧化碳结合力升高0.449mmol/L。5.当血糖降至13.9mmol/L及以下后，将输注胰岛素的生理盐水改为5%葡萄糖氯化钠注射液，胰岛素用量按照葡萄糖：胰岛素=(2～4)：1，胰岛素滴速1～2U/h。尿酮体(-)，尿糖(+)后继续点滴12～24小时。停用胰岛素滴注前1小时，皮下注射一次胰岛素以防血糖反跳。当血糖<11.1mmol/L，补液速度调整为150ml/h。6.酮症酸中毒如果处理不当，可能发生的严重并发症包括：心血管系统：补液过多过快时，可导致心力衰竭;失钾或高钾时，易出现心律失常，甚至心脏停搏;降低血糖的速度太快或血糖太低时，可发生心肌梗死，甚至休克或猝死;血液浓缩，凝血因子加强时，可引起脑血栓、肺栓塞等并发症。脑水肿：为严重并发症之一，病死率颇高，必须随时警惕。急性肾功能衰竭：大多由于严重脱水、休克、肾循环严重下降而易并发本症。严重感染和败血症：常使病情恶化，难以控制，影响预后。弥散性血管内凝血(DIC)：由于败血症等严重感染及休克、酸中毒等。糖尿病高渗性昏迷和乳酸性酸中毒：糖尿病酮症酸中毒可伴发此二症。其他：如急性胰腺炎、急性胃扩张等。

　　88[案例分析题]孕妇，23岁，因“停经342 周，活动后憋喘、气促1天”入院。否认既往哮 喘病史，昨日轻微活动后即感不适，休息后无 不适，夜间可平卧，查体：T 36.8℃，P 95次/ 分.R 20次/分.BP 128/88mmHg，口唇轻度发绀，无杵状指。听诊：双肺呼吸音略粗，双肺底 闻及少许湿啰音，心律规整，第二音亢进，胸骨 左缘第二肋间闻及3/6收缩期喷射性杂音。宫高29cm，ROA，FHR:140次/分，双下肢水肿， 未触及宫缩。

　　患者术后4小时突然出现烦躁不安，呼吸急促，呼吸困难，发绀明显加重，T 37.4℃，P 120次/分，R 28次/分，BP 100/78mmHg，SpO

　　81%，颈静脉充盈明显，D-二聚体6500μg/L，肌钙蛋白T、肌酸激酶同工酶、肌红蛋白均大致正常，此时最有可能发生的是

　　A.急性右心衰竭

　　B.急性右心衰竭

　　C.羊水栓塞

　　D.肺动脉栓塞

　　E.自发性气胸

　　正确答案:D

　　【专家解析】

　　患者超声心动图检查确诊房间隔缺损，以及肺动脉压50mmHg，大于25mmHg.确定肺动脉高压的诊断;患者临床表现：轻微活动后即感不适，双肺呼吸音略粗，双肺底闻及少许湿啰音，提示妊娠期早期心衰。3.根据患者轻微活动后即感不适.休息后无不适的临床表现，心功能分级为Ⅲ级，不宜经阴分娩，宜放宽剖宫产指证。控制心衰后剖宫产终止妊娠。4.患者心功能分级为Ⅲ级，不宜哺乳，产后3天内是发生心力衰竭的危险期，且产后出血、感染及血栓栓塞是严重的并发症，极易诱发心力衰竭;卡前列素禁用于活动性心、肺、肾疾病。

　　89[案例分析题]女性，31岁，G

　　P

　　，因“继 发不孕2年”就诊，患者12岁月经初潮，周期28天，否认性传播疾病史，查体：子宫大小形态 正常，宫骶韧带触痛结节。基础体温双相型， HSG示输卵管走行、弥散可，宫腔正常，男方34岁，精液分析正常。

　　有关该例不孕的治疗，哪些正确

　　A.腹腔镜检查+治疗有效

　　B.术后尽快妊娠

　　C.病灶未切净，术后可辅助药物治疗后再妊娠

　　D.术后应避孕半年，促进刀口愈合

　　E.术后2年未孕，应积极采用辅助生育技术

　　F.术后采用辅助生育技术不能提高妊娠率

　　G.可采用促排卵、AIH或IVF-ET

　　H.该例应行ICSI

　　I.腹腔镜手术治疗意义不大

　　正确答案:ABCEG

　　90[案例分析题]女性，40岁，已婚。下腹 部坠胀痛20天，剧痛2小时。3小时前妇科检 查后出现腹痛加剧，1小时后突然出现晕厥、休 克，持续约30分钟，经输液等抢救清醒后转上 级医院。9年前因交通事故致“肠破裂”行手术 修补，否认肝炎、结核等传染病史。月经规律，13岁初潮，5/30天，LMP 17天前，量中，无痛 经。26岁结婚，G

　　P，经阴分娩，女儿13岁。父 母健在，否认遗传病家族史。4个月前妇科B 超检查：子宫附件无异常。

　　切下左附件：左卵巢实性，表面破裂，肿瘤外形酷似肾形，台上剖视左卵巢肿物切面呈鱼肉状。术后三天常规病理结果：“(左右侧)卵巢查见黏液腺癌，考虑转移自胃肠道”。术后补询病史：节俭持家，常吃剩饭，喜食粗粮、腌制菜，酷爱咸鱼。补充体格检查：左颈锁骨上淋巴结串状3个3cm×2cm×0.5cm。补充辅助检查：CA199 429.50mU/ml，CA125 26.57mU,/ml。为明确肿瘤来源，首先考虑选择的辅助检查是

　　A.全胃肠钡餐

　　B.全身CT

　　C.全身MRI

　　D.PET/CT

　　E.纤维胃镜

　　F.纤维结肠镜

　　G.左锁骨上淋巴结活检

　　正确答案:E

　　91[案例分析题]患者张××，女性，38岁， G

　　P

　　。因“停经31周，下肢水肿1个月，发现血 压升高1周”入院。既往体健，无重大病史可载。14年前足月顺产一女婴，出生体重4100g.孕产经过顺利。月经规律，现停经31周。孕期未能系统进行产前检查。一月前开始出现明显的下肢水肿，休息后不能消退。一周前测血压165/102mmHg。口服硝苯地平，效果不佳。现无头痛、头晕、眼花、视物不清，无心悸，无憋闷，无食欲缺乏，无肝区不适。入院查体：T:36.2℃，P：96次/分，R:21次/分，BP:165/ 110mmHg。神志清。心肺(-)。腹部膨隆，宫高28cm，腹围90cm，LOA。胎心146次/分。水肿+++。尿蛋白+++。

　　患者行产科B超检查，提示胎盘厚度5.1cm。考虑与以下因素相关，除外

　　A.妊娠合并糖尿病

　　B.胎盘早剥

　　C.母儿血型不合

　　D.胎儿重度水肿

　　E.TORCH宫内感染

　　F.胎儿染色体疾病

　　G.胎盘肿瘤

　　H.前置胎盘

　　I.低蛋白血症

　　正确答案:HI

　　【专家解析】

　　胎盘厚度平均为3cm，超过5cm即为异常。以上各项均为需要注意鉴别排除的情况。首先要排除胎盘早剥。其次排除糖尿病。4.ABCD均不能排除。患者为GDM，术前有较长时间的禁食史，所以单选的话，低血糖的可能性最大。

　　92[案例分析题]女性，26岁，因"停经50天，恶心呕吐2天"就诊，平时月经规律，无下腹痛，无阴道流血，2天前出现嗜睡、乏力、乳胀、恶心伴呕吐，为胃内容物，不能进食，无腹泻，既往有"胃病"史，否认糖尿病史，2年前行剖宫产术。

　　若终止妊娠，首选的方法是

　　A.依吵吖啶(利凡诺)羊膜腔注射

　　B.水囊引产

　　C.负压吸引术

　　D.缩宫素引产

　　E.天花粉羊膜腔引产

　　F.米非司酮药物流产

　　G.钳刮术

　　正确答案:C

　　【专家解析】

　　妊娠10周以内要求终止妊娠而无禁忌证，可行负压吸引术。术前纠正水、电解质失衡和酸中毒。人工流产的近期并发症有出血、吸宫不全、子宫穿孔、人工流产综合反应、漏吸或空吸、感染、羊水栓塞(10～14周的钳刮术中)和远期并发症如宫颈、宫腔粘连、慢性盆腔炎、月经失调、继发不孕等。

　　93[案例分析题]患者初产妇，33岁，妊娠40+3

　　周，2年前行子宫肌瘤切除术，现无腹痛及阴道流血。查体：生命体征平稳，胎心140次/分，宫高37cm，腹围100cm。

　　患者入院后第2天发动规律宫缩，产程进展尚顺利，宫口开全1小时，胎先露"+1"，右枕后位，颅骨严重重叠，有产瘤，宫缩1～2分钟1次，持续50秒，此时宜采取何种处理方式

　　A.静滴缩宫素加强宫缩

　　B.产钳助产

　　C.右侧卧位等待

　　D.子宫下段剖宫产

　　E.会阴侧切术助产

　　F.腹部加压助产

　　正确答案:D

　　94[案例分析题]初孕妇，26岁，38周妊娠，见红 伴不规律宫缩2天，查血压130/80mmHg，宫高36cm，腹围106cm，胎心150次/分，宫缩持续20～30秒，间隔6～8分钟，给予镇静剂宫缩仍 存在，肛查宫口未开。

　　临产17小时，宫缩减弱变稀疏，胎心156次/分，肛查宫口开大4cm，先露为-1，血压120/90mmHg，尿蛋白(- )，无自觉症状。此时正确诊断应是

　　A.胎儿窘迫

　　B.原发性子宫收缩乏力

　　C.潜伏期延长

　　D.活跃期延长

　　E.继发性子宫收缩乏力

　　F.妊娠期高血压疾病

　　正确答案:E

　　95[案例分析题]女性，51岁，孕3产3，阴 道不规则流血3个月，量时多时少。既往月经规律，3～4天/28～30天，放置宫内节育器(惰性不锈钢环)20年。

　　诊刮病理结果示：腺上皮细胞增生，层次增多，排列紊乱，极向消失，细胞核大深染有异型性。应诊断为

　　A.子宫内膜癌

　　B.无排卵性功血

　　C.排卵性功血

　　D.子宫内膜不典型增生

　　E.子宫内膜单纯性增生

　　F.子宫内膜复杂性增生

　　G.子宫内膜炎

　　H.子宫内膜结核

　　正确答案:D

　　【专家解析】

　　1. 根据患者处于围绝经期，最可能的诊断是功血，但需行妇科检查和B超排除生殖器官肿瘤或感染、宫内节育器异位等情况，查血常规和凝血功能可以诊断是否有血液病等全身性疾病，并了解患者贫血程度等情况，以指导下一步的治疗。2.患者出现潮热、出汗症状，考虑处于绝经过渡期，因此可诊断为围绝经期功血，导致的失血性贫血;患者有子宫内膜癌的高危因素(肥胖和高血压)，且子宫内膜厚(>12mm为异常)，不排除子宫内膜癌;节育器的主要避孕原理就是造成子宫内膜的局部炎症。3.诊断性刮宫既可达到止血的目的，又可进行病理检查明确诊断，应同时取出宫内节育器。5.根据诊刮病理应诊断为子宫内膜不典型增生，已不属于功血的范畴，属癌前病变，10%～15%可转化为子宫内膜癌，且该患者已51岁，且有患子宫内膜癌的高危因素，应行子宫+双附件切除术较为恰当。

　　96[案例分析题]女性，28岁，计划妊娠2 年不孕，痛经3年，进行性加重，G1P0。查体：T36.0℃，肥胖体态;宫颈光滑，无举痛及摆痛，子宫2个月妊娠大小，质硬，左侧附件区可触及5～6cm直径大小囊性肿块，有轻微触痛。B超提示子宫10cm×7cm×5cm大小，后壁肌层回声不均质且血流信号增多，左附件区囊性肿物5cm，囊壁较厚，囊内液体可见细密光点。

　　该患者术后试孕半年仍不能妊娠，诊治方式包括

　　A.药物联合治疗

　　B.再次手术

　　C.HSG

　　D.检查丈夫精液

　　E.随访观察

　　F.辅助生育技术

　　正确答案:ADF

　　97[案例分析题]初产妇，39周妊娠，规律宫缩2 小时入院，估计胎儿3500g，查宫底剑下1指， 左枕前位，胎心好，宫缩强，胎头跨耻征可疑 阳性。

　　日前正确处理为

　　A.阴道试产

　　B.人工破膜

　　C.行剖宫产术终止妊娠

　　D.缩宫素静点

　　E.重复阴道检查

　　F.向患者及家属沟通

　　正确答案:AF

　　【专家解析】

　　此病例为骨盆倾斜度异常患者试产过程中，出现胎儿前不均倾位，宜剖宫产终止妊娠。

　　98[案例分析题]患者，女性，26岁，0-0-2-0。因"葡萄胎清宫后70余天，不规则阴道流血20天"就诊。

　　进一步的检查应选择

　　A.盆腔超声

　　B.胸部X摄片

　　C.盆腔CT

　　D.肝肾功能测定

　　E.心电图

　　F.子宫内膜活检

　　正确答案:ABCDE

　　【专家解析】

　　1. 导致“葡萄胎清宫后不规则阴道流血”的主要原因有以下四种：①葡萄胎清宫后发生滋养细胞肿瘤;②葡萄胎残留;③葡萄胎清宫后再次妊娠;④葡萄胎清宫后子宫内膜炎。在这四种原因中，最重要的是确定或排除葡萄胎后妊娠滋养细胞肿瘤(GTN)。2.若葡萄胎清宫后阴道流血停止、而后又出现不规则阴道流血，应考虑GTN可能性较大;若已建立规则月经，尔后出现停经和阴道流血，再次妊娠可能较大;葡萄胎清宫后持续不规则阴道流血者要考虑葡萄胎残余和葡萄胎清宫后子宫内膜炎可能。完全性葡萄胎清宫后发生局部侵犯和(或)远处转移的高危因素有HCG>10U/L、子宫明显大于相应孕周和卵巢黄素化囊肿直径>6cm，具有上述3个因素中任何1个因素者中有31%日后发生局部侵犯，8.8%发生远处转移，故被视为高危葡萄胎。3.FIGO于2000年颁布的葡萄胎后滋养细胞肿瘤诊断标准的主要依据是血HCG的变化，其认为凡符合下列标准中的任何一项即可诊断为滋养细胞肿瘤：①葡萄胎排空后每周测定一次、连续四次测定血清HCG呈平台、且至少维持三周;②葡萄胎排空后每周测定一次、连续三次测定血清HCG上升、且维持至少维持二周;③葡萄胎排空后HCG水平持续异常达6个月或更长;④组织学诊断。美国妇产科学院在FIGO诊断标准的基础上，对葡萄胎后滋养细胞肿瘤的诊断标准进行了修改并于2004年公布，其标准为凡符合下列标准中的任何一项且排除妊娠可能即可诊断为滋养细胞肿瘤：①葡萄胎排空后HCG测定4次呈平台状态(±10%)，并持续3周或更长时间，即1、7、14、21d;②葡萄胎排空后HCG测定3次升高(>10%)，并至少持续2周或更长时间，即1、7、14d;③葡萄胎排空后HCG水平持续异常达6个月或更长;④组织学诊断。该患者葡萄胎清宫后无性生活，可基本排除再次妊娠。清宫后10d阴道流血停止，HCG也下降迅速，故葡萄胎残留的可能性也不大。但最近三次血HCG未下降，其中最后一次上升超过10%。根据该患者入院后血HCG值为1053IU/ml，结合病史，滋养细胞肿瘤诊断成立。4.在滋养细胞肿瘤诊断成立后，必须在处理前对患者作全面评估。评估内容包括两个方面：第一，评估肿瘤的病程进展和病变范围，确定GTN的临床分期和预后评分，为治疗方案的制定提供依据;第二，评估患者一般状况及重要脏器功能状况，以估计患者对所制定的治疗方案的耐受能力。用于治疗前评估的手段和方法远远超过用于诊断者，除了仔细询问病情、全面体格检查、血清HCG测定外，还需要进行盆腔超声、胸部X摄片、盆腔和/或全身CT及MRI、血、尿常规、心电图、肝肾功能及甲状腺功能测定等。盆腔超声是估计子宫原发病灶和盆腔内转移灶的常用及有效的方法，尤其是彩色多普勒检查可进一步提高盆腔超声的敏感性。当患者选择手术治疗时，超声对病灶定位及病变范围的估计有重要意义。胸部X线摄片阴性的患者并不完全排除肺转移，在胸片阴性而改用肺CT检查时，常可能发现肺微小转移。目前对胸部X线阴性者是否常规作肺CT尚无明确规定，但从准确分期及肺CT阳性可能为影响低危病例的高危因素考虑，应对胸部X线阴性者再行肺CT以排除肺转移。大部分肝功能检查异常的患者经腹部超声或CT及MRI检查可发现存在肝转移，颅脑CT或MRI检查可早期诊断无症状的脑转移，而无肺或阴道转移的患者发生肝、脑转移的可能性极少。因此对于有肺或阴道转移者或绒癌患者应选择颅脑及上腹部CT或MRI，以除外肝、脑转移。若CT或MRI检查阴性的肺或阴道转移者或绒癌患者也可通过脑脊液HCG测定来间接估计有无脑转移，但目前尚无统一标准。国外推荐血清/脑脊液HCG比值在60以下时，有脑转移可能，而国内多采用其比值在20以下。但由于血清HCG变化快于脑脊液，所以不能单凭一次测定便作出判断。滋养细胞肿瘤其化部位转移相对不常见，可根据症状和体征，选择有关辅助检查作出评估。5.根据以上检查和评估，该患者为低危无转移。低危滋养细胞肿瘤治疗方案的选择主要取决于患者有无子宫外转移灶和保留生育功能的要求。若患者无子宫外转移灶且不要求保留生育功能，则首选全子宫切除术和单一药物辅助治疗，双侧卵巢应予保留，辅助性化疗应在手术同时实施。而低危无转移且要求保留生育功能和低危有转移的患者则首选单一药物化疗。目前国外常用的一线单一化疗药物有MTX，Act-D和VP等。在每一疗程结束后，应每周一次测定血HCG，结合妇科检查、超声、胸片、CT等检查进行疗效评估。连续2个疗程后血HCG水平下降一个对数者称化疗有效，若化疗无效，应更改化疗方案。由于50010的GTN在3个月内复发、85%在18个月内复发，治疗结束后应严密随访。

　　99[案例分析题]初产妇，39周妊娠，规律宫缩2 小时入院，估计胎儿3500g，查宫底剑下1指， 左枕前位，胎心好，宫缩强，胎头跨耻征可疑 阳性。

　　提问5：观察4小时，产妇腹部检查，未能触及胎头，胎头已入盆，阴道检查：宫口开大4cm，行人工破膜，S 0～+1，胎头矢状缝位与骨盆入口横径一致，靠近骶岬盆腔后半部空虚，宫颈前唇水肿。宫缩规律，强度较前减弱。目前诊断为

　　A.相对头盆不称

　　B.继发性宫缩乏力

　　C.持续性枕横位

　　D.活跃期停滞

　　E.前不均倾位

　　F.后不均倾位

　　G.胎头下降停滞

　　正确答案:ABE

　　【专家解析】

　　此病例为骨盆倾斜度异常患者试产过程中，出现胎儿前不均倾位，宜剖宫产终止妊娠。

　　100[案例分析题]患者女性，34岁。已婚，G2P1。因外阴瘙瘁2周就诊，曾自行外用止痒药膏，效果不佳。体检：一般情况良好。外阴已婚经产式，两侧小阴唇内侧及阴道口舟状窝处可见散在淡褐色菜花样赘生物，大者直径可达4～5mm，小者直径2～3mm，无红肿、破溃;阴道畅，黏膜完整，白带量中，脓性，无异味;宫颈轻度糜烂，接触性出血;子宫中位，正常大小，外形规则，活动度良好，无压痛;双侧附件未触及异常。

　　首先检查的项目包括

　　A.白带常规

　　B.外阴及宫颈涂片细胞学检查

　　C.外阴人乳头瘤病毒DNA( HPV-DNA)

　　D.衣原体检查

　　E.淋球菌培养

　　F.B超

　　G.胺臭味试验

　　H.阴道镜检查

　　正确答案:ABCE