2020年妇产科主治医师考试专业实践知识点：不孕症

不孕症

　　【概述】

　　WHO规定，凡婚后有正常性生活未避孕，同居一年未受孕者，称为不孕症。

　　分类：

　　◇婚后未避孕且从未妊娠，称为原发性不孕;

　　◇有过妊娠而后不孕，称继发性不孕。

　　不育与不孕的区别?

　　能怀孕而无正常足月分娩的不育，如流产、早产、死胎、死产、宫外孕等，虽妊娠而无活婴获得，不属不孕症范围。

　　【病因】

　　原因不明性不孕?

　　——如未进行腹腔镜与开腹手术，原因不明的诊断只能认为是“未找到原因”，因有遗漏子宫内膜异位症的可能。

　　不明原因性不孕?

　　——经腹腔镜或开腹手术，仍然未找到原因的不孕。

　　【诊断要点】

　　通过男女双方全面检查找出原因，是诊断不孕症的关键。

　　一、男方检查

　　二、女方检查

　　三、免疫学检查

　　一、男方检查

　　询问既往有无慢性病病史，如结核、腮腺炎等;

　　了解性生活情况，有无性交困难;

　　检查外生殖器有无畸形或病变;

　　重点是精液常规检查。

　　---精液常规检查---

　　取材：WHO建议间隔一个月以上至少两次取精液进行分析结果可靠。取精液，要求禁欲3天。

　　精液常规正常值：按WHO提示——

　　每次排出精液量≥2ml，一般不超过6ml;

　　室温下60分钟能液化;

　　pH为7.2～7.8;

　　密度≥20.0×106/ml;

　　精子运动活力分为“a、b、c、d”4级。

　　a：快速前向运动;

　　b：慢速呆滞的前向运动;

　　c：非前向运动;

　　d：不动

　　正常时前向运动精子数≥50%(射精1小时内);

　　头形态正常精子数应≥30%;

　　白细胞<1×106/ml。

　　精液异常——低于以上正常标准!

　　精子密度少于2000万/ml为少精，少于500万/ml为严重少精，射出有精液而未检出有精子为无精;

　　精子活力a与b类之和少于50%或a少于25%为弱精;

　　头部形态正常精子少于30%为畸形精子症。

　　WHO五版对以上标准进行了一些新的修订：

　　密度≥15.0×106/ml;

　　精子快速向前运动和慢速呆滞的前向运动统称为前向运动，≥32%为正常;

　　正常形态精子数应≥15%，≥4%即可用于子宫腔内人工授精

　　二、女方检查

　　1.问病史

　　2.体格检查——注意检查第二性征及内、外生殖器的发育情况，有无畸形、炎症、包块等。

　　3.女性不孕特殊检查

　　第一步：卵巢功能检查

　　第二步：输卵管通畅试验

　　第三步：宫腔镜检查

　　腹腔镜检查

　　第一步：卵巢功能检查的方法有哪些?

　　常用的方法有---

　　B超

　　基础体温测定

　　阴道细胞涂片

　　宫颈黏液检查

　　经前诊断性刮宫(子宫内膜组织学检查)

　　女性激素测定

　　基础体温测定：

　　单相——无排卵;

　　双相——有排卵。

　　阴道细胞涂片：

　　角化细胞随雌激素轻、中、重度影响分别占20%、20%～60%及60%以上。

　　宫颈黏液检查：

　　羊齿植物状结晶——E影响;

　　椭圆体状结晶——P影响。

　　经前诊断性刮宫(子宫内膜组织学检查)：

　　分泌期改变——表明曾有过排卵;

　　分泌特征落后2天以上——诊断黄体功能不足;

　　增殖期改变——提示无排卵。

　　女性激素测定：

　　1.排卵前血LH水平波动在5～10IU/L，排卵期前血LH上升，较LH基值增加1倍为起始峰，约16小时达峰值(40～200IU/L)则80%以上在24小时内排卵。

　　2.血孕酮水平大于16nmol/L(5ng/ml)提示排卵;黄体中期血孕酮浓度应高达31.8nmol/L(10ng/ml)，低于此值可以认为黄体功能不足。

　　3.闭经患者血FSH>40IU/L提示卵巢内卵泡耗竭，闭经为卵巢性。

　　第二步：输卵管通畅试验：

　　常用方法有——输卵管通液术、子宫输卵管碘油造影及子宫输卵管超声造影。

　　第三步：宫腔镜、腹腔镜

　　三、免疫学检查

　　1.性交后试验

　　目的：主要检测宫颈黏液对精子的反应及精子穿透黏液的能力，是检测女性生殖道局部抗精子抗体的方法。

　　时间：近排卵期。禁欲至少2天性交后仰卧30分钟，最好在2～6小时内去妇科行宫颈黏液检查。

　　结果：如每高倍视野(400×)有50个以上活动精子，认为结果良好;具有20个以上活动精子，可认为正常。

　　2.精子免疫学检查

　　①检查精子表面抗体，用直接法。

　　方法：MAR试验则将新鲜精液与包裹人IgG乳胶粒或绵羊红细胞混合，混合液中加入抗人IgG抗血清。

　　结果：被颗粒黏附的精子应少于10%;

　　②检测血清、宫颈黏液中抗体：可用正常供精者精子进行，从而间接测定

　　【处理要点】

　　二、病因治疗(内分泌治疗)

　　1.氯米芬(CC)——首选的诱发排卵药物!

　　2.绝经后促性腺激素(HMG)——促泡长!

　　3.高度纯化的FSH——促泡长!

　　4.绒毛膜促性腺激素(hCG)——促泡排!

　　5.溴隐亭——促进PRL代谢，用于闭经泌乳综合症

　　6.黄体功能支持——孕激素/hCG

　　7.改善宫颈黏液——雌激素

　　1.氯米芬(CC)——是首选的诱发排卵药物

　　适应症：适用于体内有一定雌激素水平者。

　　药理作用：CC具有类雌激素结构，作用于下丘脑和垂体水平，与雌激素竞争结合受体，阻断雌激素负反馈作用，使内源性FSH水平上升，刺激多个卵泡发育。

　　用法是：月经周期第5天起，每日口服50mg(可根据促排卵效果增量，一般不超过150mg)连用5天。3～6个周期为一个疗程，排卵率可达80%，受孕率约30%～40%。

　　缺点：CC抗雌激素作用影响宫颈黏液的稀薄与清亮，也影响子宫内膜发育不利胚胎着床，可以在黄体期加用黄体支持治疗。

　　2.绝经后促性腺激素(HMG)——促泡长!

　　成分：是从绝经后妇女尿中提取而得，每支含FSH与LH各75IU。

　　用法用量：可从月经周期第3天起给药，通常每日2支，至最大卵泡直径达18mm左右时，给予hCG5 000～10 000IU肌注，促使卵泡成熟排放。

　　缺点： 一排一堆!一怀一窝!HMG对促排卵后自然受孕或宫腔内精子注射助孕的患者易致多胎。

　　3.高度纯化的FSH —— 促泡长!

　　作用：用于促排卵周期;

　　优点：纯度高，患者可自行皮下注射。

　　4.绒毛膜促性腺激素(hCG)——促泡排!

　　作用：具有类LH作用

　　应用：在HMG或氯米芬促排卵时，当优势卵泡直径达到18～20mm时，肌注5 000～10 000IU促卵泡成熟及排卵。

　　5.溴隐亭——促进PRL代谢

　　作用：激动中枢神经系统多巴胺受体，促进PRL代谢。

　　应用：用于无排卵伴高催乳激素血症者。

　　用法用量：服用量为1.25mg/d(半片)，如无反应，3日后可逐渐加量，日用量可达5～7.5mg。

　　用药4～8周，70%～80%患者恢复月经，停止溢乳，妊娠率可达60%左右。

　　6.黄体功能支持——孕激素/hCG

　　方法：对黄体功能不全者可在基础体温上升3天后，给予黄体酮10～20mg或hCG2 000～3 000IU，3～4次。

　　7.改善宫颈黏液——雌激素

　　方法：于月经周期第5天起，口服戊酸雌二醇1～2mg，连续10天使宫颈黏液稀薄利于精子穿过。

　　三、辅助生殖技术

　　(一)宫腔内人工授精(IUI)

　　(二)体外受精与胚胎移植(IVF-ET)

　　(三)卵母细胞浆内单精子注射(ICSI)

　　(四)配子移植技术

　　1.配子输卵管内移植(GIFT)

　　2.合子输卵管内移植(ZIFT)

　　(一)宫腔内人工授精

　　——是指经过排卵检测确定排卵，在排卵前后将经洗涤或优选后的精子通过专用宫腔内人工受精导管送入子宫腔内的技术。

　　适用对象：丈夫轻度少、弱精症

　　前提：女方至少一侧输卵管通畅

　　(二)体外受精与胚胎移植 (IVF-ET)——俗称“试管婴儿”

　　此技术包括从不孕妇女体内取出卵子，在体外与精子受精后培养早期胚胎，然后移植回妇女的子宫，使其继续发育着床、生长为胎儿的过程。

　　主要步骤包括：

　　1.术前准备

　　2.控制性超促排卵(COH)—— HMG(或FSH)+ hCG

　　3.取卵

　　4.体外受精

　　5.胚胎移植

　　6.黄体支持

　　1.术前准备

　　适用于：女方各种因素导致的配子运送障碍;

　　排卵障碍;

　　子宫内膜异位症;

　　男方少、弱精子症;

　　不明原因的不育;

　　免疫性不孕。

　　2.控制性超促排卵(COH)

　　目的：药物诱发多个卵泡生长以获取较多卵母细胞提高妊娠率。

　　方法：基本的促排卵方案是从月经周期第3天起始肌注2～3支HMG或FSH促卵泡生长，根据B超监测被募集起来的卵泡数量与大小，调整给药剂量。一般待2个最大卵泡直径达18mm时停止刺激，给予hCG5 000～10 000IU促卵泡成熟，36～38小时后取卵。为压抑内源性提前出现的LH峰，目前一般并用GnRH的激动剂(GnRHa)降调节压抑垂体生成LH。

　　3.取卵 目前绝大多数采用B超引导下经阴道针刺取卵，腹腔镜取卵已较少用。

　　4.体外受精 取出卵母细胞在平皿或试管内与优化处理的精子混合受精。

　　5.胚胎移植 取卵后48～72小时将分裂为4～8细胞的早期胚胎移植入宫腔，目前也可延长培养2天，将发育到囊胚阶段的胚胎植入到宫腔。

　　6.黄体支持 应用黄体酮或hCG肌注支持黄体功能提高妊娠率。

　　在IVF-ET基础上建立的赠卵、代孕，还可以帮助卵巢功能衰竭或无子宫、子宫不能承受妊娠的患者生育——但代孕目前被我国法规所禁止。

　　(三)卵母细胞浆内单精子注射(ICSI)

　　——是在显微镜操作系统的帮助下，在体外直接将单个精子注入卵母细胞浆内使其受精。

　　主要适用于：极度少、弱精;需要从睾丸、附睾取得精子的阻塞性或部分非阻塞性无精症的男性不育患者。

　　※植入前胚胎遗传学诊断(PGD)

　　——确定“种子”无遗传性致病基因。

　　该技术的主要目的与不孕症无关，但以辅助生殖技术为基础。适用于可能分娩遗传性疾病后代的高危夫妇的胚胎选择。

　　(四)配子移植技术

　　1.配子输卵管内移植(GIFT)——与IVF一样经卵巢刺激获得卵子，获卵后即可将卵子和精子移回输卵管，省去了体外受精的过程。

　　2.合子输卵管内移植(ZIFT)——是介于IVF和GIFT之间，经阴道的穿刺针取卵后，体外受精并过夜培养，合子阶段的胚胎大约在取卵后24小时经腹腔镜移植到输卵管。如果有必要可注射精子于卵子内。

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