2020年妇产科主治医师考试知识点：生殖器官瘘

生殖器官瘘(尿瘘、粪瘘)

　　一、尿瘘

　　尿瘘也称为泌尿生殖瘘，即生殖道与泌尿道之间形成异常通道。表现为尿液不由自主由阴道流出。

　　二、病因

　　1.产伤和手术损伤为主要原因。

　　(1)坏死型尿瘘——胎头压迫导致局部组织缺血坏死形成尿瘘。

　　(2)创伤型尿瘘——产科助产手术，尤其产钳助娩直接损伤。

　　2.妇科手术损伤

　　经腹手术和经阴道手术损伤均有可能导致尿瘘。通常是由于手术时分离组织过度，术后血供减少引发迟发性缺血性坏死。

　　3.其他

　　外伤、放射、膀胱结核、肿瘤、子宫托安放不当、局部药物注射治疗等均能导致尿瘘。

　　三、临床表现

　　1.症状——漏尿

　　产后或盆腔手术后出现阴道无痛性持续性流液是最常见、最典型的临床症状。

　　根据瘘孔的位置，可表现为：

　　持续漏尿、

　　体位性漏尿、

　　压力性尿失禁

　　膀胱充盈性漏尿……等

　　“一直在漏，无法控制”

　　有多少，漏多少，尿液均自阴道流出，提示瘘孔在膀胱

　　→膀胱阴道瘘

　　与体位有关系的漏尿

　　膀胱内瘘孔极小或瘘管曲折迂回，某种体位不漏尿，变换体位后出现漏尿→膀胱阴道瘘

　　“一边尿，一边漏”

　　膀胱充盈时发生漏尿，经尿道自主排尿后(排尿同时有尿液自阴道流出)，会有一段时间无漏尿，提示瘘孔在尿道→尿道阴道瘘。

　　自主排尿+漏尿同时存在

　　患侧输尿管阴道瘘→有多少漏多少;

　　健侧输尿管→充盈膀胱→仍可自主排尿

　　2.漏尿发生的时间——因病因不同而有区别

　　妇科手术中剥离过度引起缺血坏死型尿瘘——产生漏尿的时间是术后3～7天。

　　手术直接损伤者——术后即开始漏尿;

　　腹腔镜下子宫切除中使用能量器械所致的尿瘘——常在术后1～2周发生;

　　根治性子宫切除的患者——常在术后10～21日发生尿瘘，多为输尿管阴道瘘;

　　放射损伤所致漏尿——发生时间晚且常合并粪瘘。

　　3.外阴瘙痒和疼痛

　　尿液刺激、浸渍，可引起外阴部痒和烧灼痛，外阴呈皮炎改变。

　　4.尿路感染

　　合并尿路感染者有尿频、尿急、尿痛及下腹部不适等症状。

　　四、诊断——辅助检查(找瘘孔的位置)

　　(1)亚甲蓝试验

　　(2)靛胭脂试验

　　(3)膀胱镜、输尿管镜检查

　　(4)影像学检查

　　(1)亚甲蓝试验：

　　方法：将三个棉球逐一放在阴道顶端、中1/3处和远端。用稀释的亚甲蓝溶液300ml充盈膀胱，然后逐一取出棉球，根据蓝染海绵是在阴道上、中、下段估计瘘孔的位置。

　　结果：

　　若染色液体经阴道壁小孔流出——为膀胱阴道瘘;

　　自宫颈口流出——为膀胱宫颈瘘或膀胱子宫瘘;

　　海绵无色或黄染——提示可能输尿管阴道瘘。

　　未见蓝染又临床怀疑瘘的存在，可重置三个棉球后嘱患者走动30分钟再取出棉球查看。

　　(2)靛胭脂试验：

　　目的：亚甲蓝试验中阴道流出清亮液体者，可进一步确诊输尿管阴道瘘。

　　方法：静推靛胭脂5ml。

　　结果：5～10分钟见蓝色液体自阴道顶端流出者——为输尿管阴道瘘。

　　(3)膀胱镜、输尿管镜检查

　　了解膀胱容积、黏膜情况，有无炎症、结石、憩室，明确瘘孔的位置、大小、数目及瘘孔和膀胱三角的关系等。

　　(4)影响学检查

　　①静脉肾盂造影

　　②逆行输尿管肾盂造影

　　③64层螺旋CT尿路造影(CTU)：通过1次屏气6～10秒，即可清楚地显示肾盂、输尿管及膀胱的全貌，已成为一种新的、非侵入性检查尿瘘的方法。

　　【治疗】

　　(一)非手术治疗

　　(二)手术修补——主要治疗方法

　　(一)非手术治疗

　　适应症：仅限于分娩或手术后1周内发生的膀胱阴道瘘和输尿管小瘘孔

　　方法：留置导尿管于膀胱内或在膀胱镜下插入输尿管导管，4周至3个月有愈合可能。

　　膀胱阴道瘘如采用非手术治疗则建议行耻骨上膀胱造瘘，进行膀胱引流。

　　(二)手术修补

　　手术治疗时间的选择：

　　直接损伤的尿瘘——应尽早手术修补;

　　其他原因所致尿瘘应——等待3个月，待组织水肿消退、局部血液供应恢复正常再行手术;

　　瘘修补失败后——至少应等待3个月后再次手术。

　　由于放疗所致的尿瘘可能需要更长的时间形成结痂——因此有学者推荐12个月后再修补。

　　术后视情况保留导尿管3个月，并注意局部清洁。

　　【预防】

　　提高产科质量，预防产科因素所致的尿瘘是关键。

　　疑有损伤者——留置导尿管10日，保证膀胱空虚，有利于膀胱受压部位血液循环恢复，预防尿瘘发生。

　　妇科手术时，估计手术困难时——术前经膀胱镜放入输尿管导管，使术中易于辨认。

　　即使是容易进行的全子宫切除术——术中也须明确解剖关系后再行手术操作。

　　术中发现输尿管或膀胱损伤——必须及时修补。

　　使用子宫托——须定期取出。

　　子宫颈癌进行放射治疗时——注意阴道内放射源的安放和固定，放射剂量不能过大。

　　二、粪瘘

　　生殖道与肠道之间形成异常通道，最常见的是直肠阴道瘘。

　　可以根据瘘孔在阴道的位置，将其分为：

　　低位瘘

　　中位瘘

　　高位瘘

　　【病因】

　　1.产伤

　　分娩时胎头长时间压迫造成缺血坏死——是形成粪瘘的主要原因;

　　Ⅲ度会阴撕裂——修补后直肠未愈合;

　　会阴切口缝合时缝线穿透直肠黏膜——未被发现;

　　2.盆腔手术损伤——瘘孔位置一般在阴道穹隆处。

　　3.感染性肠病——如克罗恩病或溃疡性结肠炎是引起直肠阴道瘘的

　　另一重要原因。

　　4.先天畸形

　　5.其他——长期放置子宫托不取出、晚期肿瘤、放疗不当。

　　【临床表现】

　　阴道内排出粪便为主要症状。

　　瘘孔大者——成形粪便可经阴道排出，稀便时呈持续外流。

　　瘘孔小者——阴道内可无粪便污染，但肠内气体可自瘘孔经阴道排出。

　　【诊断】

　　阴道窥器暴露下直视——可见瘘孔。

　　示指行直肠指诊——可以触及瘘孔

　　如瘘孔极小——用一探针从阴道肉芽样处向直肠方向探查,直肠内手指可以触及探针。

　　阴道穹隆处小的瘘孔、小肠和结肠阴道瘘——需行钡剂灌肠检查方能确诊，必要时可借助下消化道内镜检查。

　　【治疗】手术修补为主要治疗方法。

　　手术方式的选择——主要根据形成瘘管的原因，位置与大小，是否存在多个瘘管，以及医师的手术经验和技巧。

　　瘘修补术——主要是切除瘘管，游离周围组织后进行多层缝合。

　　高位巨大直肠阴道瘘合并尿瘘者、前次手术失败阴道瘢痕严重者——应先行暂时性乙状结肠造瘘，之后再行修补手术。

　　粪瘘手术应掌握手术时机：

　　手术损伤者——应术中立即修补。

　　先天性粪瘘——应在患者15岁左右月经来潮后再行手术，过早手术容易造成阴道狭窄。

　　压迫坏死性粪瘘——应等待3～6个月后再行手术修补。

　　术前术后：

　　术前——严格肠道准备，同时口服肠道抗生素。

　　术后——给予静脉高营养，同时口服肠蠕动抑制药物。

　　5～7日后逐渐从进水过渡饮食。

　　保持会阴清洁。

　　【预防】原则上与尿瘘的预防相同。

　　分娩时——注意保护会阴，防止会阴Ⅳ度裂伤发生。

　　会阴缝合后——常规进行肛门指诊，发现有缝线穿透直肠黏膜，应立即拆除重新缝合。

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