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2020年妇产科主治医师《生殖内分泌疾病》章节知识点:围绝经综合征

来源:中华考试网    2019-09-01   【

  第五节 围绝经综合征

  围绝经期——从出现与绝经有关的内分泌、生物学和临床特征起至最后一次月经后1年。

  围绝经期综合征——是指围绝经期由于性激素减少导致的躯体和精神心理症状。

  除自然绝经外,两侧卵巢经手术切除或受放射线毁坏,也可导致人工绝经。也可发生围绝经期综合征。

  【定义】

  围绝经期——出现与绝经有关的内分泌、生物学和临床特征起至最后一次月经后1年。即绝经过渡期至绝经后一年。

  【内分泌变化特征】

  最早变化是卵巢功能衰退,然后才表现为下丘脑和垂体功能退化。

  雌激素:绝经过渡期——波动;

  绝经后——极少,来自肾上腺或雄烯二酮转化。

  孕酮:绝经过渡期——减少;

  绝经后——无、极少。

  雄激素:总量下降;

  绝经前——肾上腺与卵巢间质各分泌50%;

  绝经后——肾上腺、卵巢间质分泌。

  促性腺激素:

  绝经过渡期——波动,FSH水平升高,LH仍在正常范围,FSH/LH<1;

  绝经后——FSH、LH明显升高,FSH/LH>1,绝经后2~3年达最高峰,高峰维持10年后下降。

  卵泡闭锁导致雌激素和抑制素水平降低以及FSH水平升高,是绝经的主要信号。

  抑制素(inhibin)——绝经后妇女血抑制素水平下降,较雌二醇下降早且明显,可能成为反映卵巢功能衰退更敏感的指标。

  抗米勒管激素(AMH)——绝经后抗米勒管激素水平下降,较FSH升高、雌二醇下降早,能较早反映卵巢功能衰退。

  【临床表现】

  近期症状:

  ① 经紊乱→无排卵性AUB。

  ②血管舒缩症状→潮热,特征性、标志性症状;

  ③自主神经失调症状→心悸、眩晕、头痛、失眠等。

  ④精神神经症状→如激动易怒、焦虑不安或情绪低落、抑郁、不能自我控制、记忆力减退等

  远期症状:

  ①泌尿生殖器绝经后综合征→主要表现为泌尿生殖道萎缩症状;

  ②骨质疏松→骨质吸收增加,导致骨量快速丢失。50岁以上妇女半数以上会发生,一般发生在绝经后5~10年内,最常发生在椎体。

  ③阿尔茨海默病

  ④心血管病变→动脉硬化发病风险较绝经前明显增加

  【诊断】

  1.病史

  2.临床表现

  3.辅助检查

  (1)FSH值测定:

  FSH>10U/L:提示卵巢储备功能下降

  FSH>40U/L,E2<10~20pg/ml:提示卵巢功能衰竭

  (2)抗米勒管激素(AMH)测定

  AMH低至1.1ng/ml——提示卵巢储备下降;

  若低于0.2ng/ml——提示即将绝经;

  绝经后——AMH—般测不出。

  【治疗】

  1.一般治疗

  助眠、谷维素、钙剂、维生素D、双膦酸盐类、艾司唑仑等

  2.性激素治疗(HRT)

  原则

  适应证

  禁忌证/慎用情况

  治疗方案

  给药途径

  副作用及危险性

  原则:

  生理性补充、个体化给药、以最小量达到最好效果;

  应在有适应证而无禁忌证的情况下,科学、合理、规范的应用并定期监测。

  HRT适应证

  ①绝经相关症状;

  ②泌尿生殖道萎缩症状;

  ③低骨量及绝经后骨质疏松症。

  HRT禁忌证:

  ①已知或怀疑妊娠;

  ②原因不明的阴道流血;

  ③已知或怀疑患有乳腺癌;

  ④已知或怀疑患有性激素依赖性恶性肿瘤;

  ⑤近6个月内患有活动性血栓疾病;

  ⑥严重肝肾功能障碍;

  ⑦血卟啉症、耳硬化症;

  ⑧与孕激素相关的脑膜瘤。

  HRT慎用情况:

  子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫内膜增生史

  尚未控制的糖尿病及严重高血压

  有血栓形成倾向

  胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高催乳素血症、系统性红斑狼疮、乳腺良性疾病、乳腺癌家族史

  已完全缓解的部分性激素依赖性妇科恶性肿瘤,如子宫内膜癌、卵巢上皮性癌等

  激素补充双刃剑,谨慎小心勤检查;

  血压血脂和血栓,还有肝肾两功能;

  激素利刃致癌变,乳腺子宫最常见!

  用药剂量很讲究,大了癌变小没用;

  乳房疼痛和出血,除外肿瘤降剂量!

  肌瘤可能会长大,诱发喘癫神经痛。

  治疗方案:

  !无子宫、不怕癌——可单用雌激素

  !有子宫——给雌必给孕!

  ---HRT常用方案及适用对象---

  1)雌激素制剂:应用雌激素原则上应选择天然制剂。

  ①戊酸雌二醇:每日口服0.5~2mg;

  ②结合雌激素:每日口服0.3~0.625mg;

  ③17β-雌二醇经皮贴膜:有每周更换两次和每周更换一次剂型;

  ④尼尔雌醇:为合成长效雌三醇衍生物。每2周服1~2mg。

  2)组织选择性雌激素活性调节剂:替勃龙

  根据靶组织不同,其在体内的3种代谢物分别表现出雌激素、孕激素及弱雄激素活性。每日口服1.25~2.5mg。

  3)孕激素制剂:

  常用醋酸甲经孕酮(MPA),每日口服2~6mg。

  微粒化孕酮每日口服100~300mg。

  HRT给药途径:

  (1)口服:主要优点是血药浓度稳定,但对肝脏有一定损害,还可刺激产生肾素底物及凝血因子。

  (2)胃肠道外途径:能缓解潮热,防止骨质疏松,能避免肝脏首过效应,对血脂影响较小。

  ①经阴道给药:常用药物有E3栓和E2阴道环及结合雌激素霜。主要用于治疗下泌尿生殖道局部低雌激素症状。

  ②经皮肤给药:包括皮肤贴膜及涂胶,主要药物为17β-雌二醇,每周使用1~2次。可使雌激素水平恒定,方法简便。

  HRT副作用及危险性:

  1)子宫出血:

  多为突破性出血,必须高度重视,查明原因,必要时行诊断性刮宫,排除子宫内膜病变。

  2)性激素副作用:

  ①雌激素:剂量过大可引起乳房胀、白带多、头痛、水肿、色素沉着等,应酌情减量,或改用雌三醇。

  ②孕激素:副作用包括抑郁、易怒、乳房痛和水肿,患者常不易耐受。

  3)子宫内膜癌:

  长期单用雌激素,可使子宫内膜异常增殖和子宫内膜癌危险性增加,此种危险性依赖于用药持续时间长短及用药剂量大小。

  ——但联合应用雌-孕激素,则不增加子宫内膜癌发病风险。

  4)卵巢癌:

  ——长期应用HRT,卵巢癌的发病风险可能增加。

  5)乳腺癌:

  ——应用天然或接近天然的雌-孕激素可使增加乳腺癌的发病风险减小,但乳腺癌患者仍是HRT的禁忌证。

  6)心血管疾病:

  ——绝经对心血管疾病的发生有负面影响,HRT对降低心血管疾病发生有益,但一般不主张HRT作为心血管疾病的二级预防。

  7)血栓性疾病:

  ——没有证据证明天然雌孕激素会增加血栓风险,但对于有血栓疾病者尽量选择经皮给药。

  8)糖尿病:

  ——HRT能通过改善胰岛素抵抗而明显降低糖尿病风险。

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