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2020年妇产科主治医师考试《滋养细胞疾病》章节考点:葡萄胎

来源:考试网    2019-08-22   【

  一、葡萄胎

  又称水泡状胎块。

  分为完全性葡萄胎和部分性葡萄胎。

  【发病相关因素】

  确切病因尚不清楚,可能与以下因素有关:

  种族

  营养状况(VA、胡萝卜素、动物脂肪)

  社会经济因素

  年龄(大于50岁或小于20岁发生率升高)

  葡萄胎病史

  内分泌失调

  流产和不孕史

  1.完全性葡萄胎 遗传因素是主要原因。

  完全性葡萄胎的染色体核型为二倍体

  均来自父系(单雄来源)

  其中90%为46,XX,另有10%核型为46,XY。

  2.部分性葡萄胎 可能与使用口服避孕药及月经失调有关。

  部分性葡萄胎的染色体核型为三倍体,

  最常见的核型为69,XXY,其余为69,XXX或69,XYY

  一套多余的染色体也来自于父方。

  【病理学特点】

  1.滋养细胞增生;

  2.绒毛间质水肿;

  3.间质内血管消失;

  4.卵巢黄素化囊肿的形成。

  完全与部分性葡萄胎的比较

病理

完全性葡萄胎

部分性葡萄胎

核型

二倍体
46,XX(90%)和46,XY

三倍体
常见为69,XXY,69,XXX

巨检

无胎儿痕迹
水泡状物占满整个宫腔

有胚胎或胎儿组织存在
仍保留部分正常绒毛

镜下

绒毛高度水肿
——“葡萄状”

绒毛大小及其水肿程度不一
——“扇贝状”

弥漫性滋养细胞增生

局限性滋养细胞增生

绒毛间质内胎源性血管消失

绒毛间质内胎源性血管存在

种植部位滋养细胞呈弥漫和显著的异型性(易恶变)

种植部位滋养细胞呈局限和轻度的异型性(不易恶变)

  【临床表现】

  停经后,阴道流血:最常见症状,停经8~12周出现

  子宫异常增大、变软 :最常见体征,停经周数与子宫大小不符

  腹痛:阵发性,腹痛后可见阴道流血

  【诊断】

  症状、体征

  如在阴道排出物中见到葡萄样水泡组织,诊断基本成立

  辅助检查

  1.B型超声

  2.hCG滴度:

  3.DNA倍体分析流式细胞计数

  4.印迹基因检测

  1.B型超声

  子宫明显大于相应孕周;

  无妊娠囊、无胎体、无胎心搏动;

  宫腔内呈“落雪状”“蜂窝状”

  可见双侧或一侧卵巢囊肿。

  2.hCG滴度:

  高于相应孕周的正常值,约45%的完全性葡萄胎患者的血清hCG水平在100 000U/L以上,最高可达240万U/L。>8万U/L支持诊断。

  停经8~10周以后继续持续上升。

  3.DNA倍体分析流式细胞计数

  完全性葡萄胎的染色体核型为二倍体

  部分性葡萄胎为三倍体。

  4.印迹基因检测

  母源表达的印迹基因(如 P57KIP2)

  ——P57KIP2免疫组化染色可区别完全性和部分性葡萄胎。

  【鉴别诊断】

  流产

  双胎妊娠

  羊水过多

  剖宫产瘢痕部位妊娠

  超一下喽!

  【处理】

  1.清宫---一经确诊,及时清宫!

  2.卵巢黄素化囊肿的处理---一般不需专门处理。

  3.预防性化疗----不作常规推荐 *有高危因素时

  4.子宫切除术----不作常规处理 *有高危因素时

  清宫:一般选用吸刮宫

  ①应在手术室进行,输液、备血准备

  ②充分扩张宫颈管

  ③先用大号吸管(8号)吸引,待葡萄胎组织大部分吸出、子宫明显缩小后,改用刮匙轻柔刮宫。

  ④合理使用缩宫素——可在充分扩张宫颈管和开始吸宫后静脉滴注缩宫素。

  ⑤每次刮宫的刮出物必须送组织学检查,取材应注意选择近宫壁种植部位、新鲜无坏死的组织送检。

  ⑥通常一次刮宫即可刮净葡萄胎组织。若有持续子宫出血或超声提示有妊娠物残留,需要第二次刮宫。

  卵巢黄素化嚢肿的处理

  囊肿在葡萄胎清宫后会自行消退,一般不需处理。

  若发生急性蒂扭转,可在超声引导或腹腔镜下作穿刺吸液,囊肿也多能自然复位。

  若扭转时间较长发生坏死,则需作患侧附件切除术。

  预防性化疗:

  不常规推荐——仅适用于有高危因素、随访困难的完全性葡萄胎患者,但也非常规。

  预防性化疗应在葡萄胎排空前或排空时实施

  一般选用单一药物(MTX、5-FU、放线菌素-D)多疗程化疗直至hCG阴性。

  部分性葡萄胎不作预防性化疗。

  子宫切除术:

  极少应用,除非患者合并其他需要切除子宫的指征。

  注意:子宫切除不能预防葡萄胎发生宫外转移。

  绝经前妇女应保留两侧卵巢。

  当子宫小于妊娠14周大小时可直接切除子宫。

  手术后仍需定期随访。

  高危因素:

  有下列高危因素之一时应视为高危葡萄胎:

  ①hCG>100 000U/L;

  ②子宫明显大于相应孕周;

  ③卵巢黄素化囊肿直径>6cm;

  ④年龄>40岁;

  ⑤重复葡萄胎。

  【自然转归】——超级重要!

  葡萄胎清宫后血清hCG:首次转阴性的平均时间约为9周,最长不超过14周。若血清hCG持续异常应考虑滋养细胞肿瘤(侵葡)。

  自然转归:半年内复发→侵蚀性葡萄胎;

  一年后复发→绒毛膜癌;

  半年到一年内复发→两种都有可能。

  【随访】

  葡萄胎患者清宫后必须定期随访,以便尽早发现滋养细胞肿瘤并及时处理。

  1.随访时间(自血清hCG第一次阴性后——共计1年)

  葡萄胎清宫后每周1次,直至连续3次阴性

  每个月一次共6个月

  每2个月一次共6个月

  2.随访内容:

  ①hCG测定;

  ②询问病史:包括月经状况,有无阴道流血、咳嗽、咯血等症状;

  ③妇科检查:子宫复旧、黄素化囊肿恢复情况;

  ④必要时:B超、胸部X线、脑部CT。

  3.避孕:

  避孕时间:葡萄胎排空后必须严格避孕6个月;

  避孕方法:可选择避孕套或口服避孕药,不选用宫内节育器,以免混淆子宫出血的原因或造成穿孔。

  意外妊娠:若发生随访不足6个月的意外妊娠,只要hCG已经正常,也不需考虑终止妊娠。但应在妊娠早期作超声检查和hCG测定,以明确是否正常妊娠,产后也需hCG随访至正常。

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