2020年妇产科主治医师考试《滋养细胞疾病》章节考点：葡萄胎

　　一、葡萄胎

　　又称水泡状胎块。

　　分为完全性葡萄胎和部分性葡萄胎。

　　【发病相关因素】

　　确切病因尚不清楚，可能与以下因素有关：

　　种族

　　营养状况(VA、胡萝卜素、动物脂肪)

　　社会经济因素

　　年龄(大于50岁或小于20岁发生率升高)

　　葡萄胎病史

　　内分泌失调

　　流产和不孕史

　　1.完全性葡萄胎 遗传因素是主要原因。

　　完全性葡萄胎的染色体核型为二倍体

　　均来自父系(单雄来源)

　　其中90%为46，XX，另有10%核型为46，XY。

　　2.部分性葡萄胎 可能与使用口服避孕药及月经失调有关。

　　部分性葡萄胎的染色体核型为三倍体，

　　最常见的核型为69，XXY，其余为69，XXX或69，XYY

　　一套多余的染色体也来自于父方。

　　【病理学特点】

　　1.滋养细胞增生;

　　2.绒毛间质水肿;

　　3.间质内血管消失;

　　4.卵巢黄素化囊肿的形成。

　　完全与部分性葡萄胎的比较

　　【临床表现】

　　停经后，阴道流血：最常见症状，停经8～12周出现

　　子宫异常增大、变软 ：最常见体征，停经周数与子宫大小不符

　　腹痛：阵发性，腹痛后可见阴道流血

　　【诊断】

　　症状、体征

　　如在阴道排出物中见到葡萄样水泡组织，诊断基本成立

　　辅助检查

　　1.B型超声

　　2.hCG滴度：

　　3.DNA倍体分析流式细胞计数

　　4.印迹基因检测

　　1.B型超声

　　子宫明显大于相应孕周;

　　无妊娠囊、无胎体、无胎心搏动;

　　宫腔内呈“落雪状”“蜂窝状”

　　可见双侧或一侧卵巢囊肿。

　　2.hCG滴度：

　　高于相应孕周的正常值，约45%的完全性葡萄胎患者的血清hCG水平在100 000U/L以上，最高可达240万U/L。>8万U/L支持诊断。

　　停经8～10周以后继续持续上升。

　　3.DNA倍体分析流式细胞计数

　　完全性葡萄胎的染色体核型为二倍体

　　部分性葡萄胎为三倍体。

　　4.印迹基因检测

　　母源表达的印迹基因(如 P57KIP2)

　　——P57KIP2免疫组化染色可区别完全性和部分性葡萄胎。

　　【鉴别诊断】

　　流产

　　双胎妊娠

　　羊水过多

　　剖宫产瘢痕部位妊娠

　　超一下喽!

　　【处理】

　　1.清宫---一经确诊，及时清宫!

　　2.卵巢黄素化囊肿的处理---一般不需专门处理。

　　3.预防性化疗----不作常规推荐 *有高危因素时

　　4.子宫切除术----不作常规处理 *有高危因素时

　　清宫：一般选用吸刮宫

　　①应在手术室进行，输液、备血准备

　　②充分扩张宫颈管

　　③先用大号吸管(8号)吸引，待葡萄胎组织大部分吸出、子宫明显缩小后，改用刮匙轻柔刮宫。

　　④合理使用缩宫素——可在充分扩张宫颈管和开始吸宫后静脉滴注缩宫素。

　　⑤每次刮宫的刮出物必须送组织学检查，取材应注意选择近宫壁种植部位、新鲜无坏死的组织送检。

　　⑥通常一次刮宫即可刮净葡萄胎组织。若有持续子宫出血或超声提示有妊娠物残留，需要第二次刮宫。

　　卵巢黄素化嚢肿的处理

　　囊肿在葡萄胎清宫后会自行消退，一般不需处理。

　　若发生急性蒂扭转，可在超声引导或腹腔镜下作穿刺吸液，囊肿也多能自然复位。

　　若扭转时间较长发生坏死，则需作患侧附件切除术。

　　预防性化疗：

　　不常规推荐——仅适用于有高危因素、随访困难的完全性葡萄胎患者，但也非常规。

　　预防性化疗应在葡萄胎排空前或排空时实施

　　一般选用单一药物(MTX、5-FU、放线菌素-D)多疗程化疗直至hCG阴性。

　　部分性葡萄胎不作预防性化疗。

　　子宫切除术：

　　极少应用，除非患者合并其他需要切除子宫的指征。

　　注意：子宫切除不能预防葡萄胎发生宫外转移。

　　绝经前妇女应保留两侧卵巢。

　　当子宫小于妊娠14周大小时可直接切除子宫。

　　手术后仍需定期随访。

　　高危因素：

　　有下列高危因素之一时应视为高危葡萄胎：

　　①hCG>100 000U/L;

　　②子宫明显大于相应孕周;

　　③卵巢黄素化囊肿直径>6cm;

　　④年龄>40岁;

　　⑤重复葡萄胎。

　　【自然转归】——超级重要!

　　葡萄胎清宫后血清hCG：首次转阴性的平均时间约为9周，最长不超过14周。若血清hCG持续异常应考虑滋养细胞肿瘤(侵葡)。

　　自然转归：半年内复发→侵蚀性葡萄胎;

　　一年后复发→绒毛膜癌;

　　半年到一年内复发→两种都有可能。

　　【随访】

　　葡萄胎患者清宫后必须定期随访，以便尽早发现滋养细胞肿瘤并及时处理。

　　1.随访时间(自血清hCG第一次阴性后——共计1年)

　　葡萄胎清宫后每周1次，直至连续3次阴性

　　每个月一次共6个月

　　每2个月一次共6个月

　　2.随访内容：

　　①hCG测定;

　　②询问病史：包括月经状况，有无阴道流血、咳嗽、咯血等症状;

　　③妇科检查：子宫复旧、黄素化囊肿恢复情况;

　　④必要时：B超、胸部X线、脑部CT。

　　3.避孕：

　　避孕时间：葡萄胎排空后必须严格避孕6个月;

　　避孕方法：可选择避孕套或口服避孕药，不选用宫内节育器，以免混淆子宫出血的原因或造成穿孔。

　　意外妊娠：若发生随访不足6个月的意外妊娠，只要hCG已经正常，也不需考虑终止妊娠。但应在妊娠早期作超声检查和hCG测定，以明确是否正常妊娠，产后也需hCG随访至正常。

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