2020妇产科主治医师《女性生殖系统炎症》章节知识点：阴道炎症

阴道炎症

　　【四两拨千斤】

　　阴道炎共同特点：

　　临床表现——分泌物增多、外阴瘙痒;

　　诊断——找到病原体;

　　治疗——去除诱因+清除病原体(局部或/和全身用药)+预防复发。

　　阴道炎不同之处：

　　病原体——有所不同;

　　感染方式——有所不同;

　　分泌物特点——各有特点;

　　症状的轻重——也有差异。

　　一、滴虫性阴道炎

　　【病原体】

　　阴道毛滴虫——pH值在5以下环境中不生长，而滴虫阴道炎患者阴道pH值在5.2～6.6之间。

　　滴虫消耗糖——使阴道PH增高

　　滴虫消耗氧——使阴道成为厌氧环境，60%合并细菌性阴道病

　　诱因——月经前、后PH发生变化，隐藏的滴虫得以繁殖

　　【传播途径】直接传染(性交)

　　间接传染(浴池、坐便器、毛巾等)

　　【临床表现】

　　潜伏期为4～28日。

　　主要症状是阴道分泌物增多及外阴瘙痒，间或出现灼热、疼痛、性交痛等。

　　分泌物典型特点为稀薄脓性、泡沫状、有异味。

　　有细菌混合感染时，分泌物呈脓性，有臭味

　　瘙痒部位主要为阴道口及外阴。

　　若合并尿道感染，可有尿频、尿痛的症状，有时可有血尿。

　　检查见阴道黏膜充血，严重者有散在出血点，甚至宫颈有出血斑点，形成“草莓样”宫颈

　　25%～50%患者感染初期无症状，称带虫者。

　　【诊断】

　　1.临床表现

　　2.找到病原体：阴道分泌物中找到滴虫可确诊：

　　悬滴法(湿片法)　　简便常用

　　培养法

　　注意：取分泌物前24～48小时避免性交和阴道上药，不作双合诊，窥器不涂润滑剂。

　　分泌物取出后应及时送检并注意保暖，否则滴虫活动力减弱，造成辨认困难。

　　【治疗】——甲硝唑、替硝唑

　　1.首选全身给药：治愈率90%～95%。

　　首选药物：甲硝唑;

　　服药方法：顿服，或7日疗法。

　　甲硝唑：400mgbid×7d;

　　2000mg(2g)顿服(饭后，单次口服)。

　　2.局部用药：治愈率≤50%。

　　甲硝唑：0.2g阴道用，qn×7天。

　　坐浴：1：5000高锰酸钾液。

　　※孕期和哺乳期治疗：

　　甲硝唑2g顿服或甲硝唑400mg，2/日，共7日。

　　用药24h内不要哺乳。

　　替硝唑在妊娠期应用的安全性尚未确定，应避免应用。

　　※用药注意事项：

　　性伴侣应同时治疗，用药期间禁性交;

　　吃药不喝酒、喝酒不吃药。

　　※治疗效果：

　　甲硝唑口服优于阴道用药;

　　2g顿服优于7日疗法。

　　【治愈标准】

　　每次月经后3～7天检查，连续三次阴性，为临床治愈。

　　【随访】

　　最初感染3个月后——可重新进行筛查;

　　治疗失败的处理——增加剂量及疗程仍有效。

　　【预防】

　　内裤及洗涤用毛巾应煮沸5～10分钟;

　　性伴侣治疗。

　　二、外阴阴道假丝酵母菌病(VVC)

　　曾用名：霉菌性阴道炎→念珠菌性阴道炎→外阴阴道念珠菌病(酵母相/菌丝相)→外阴阴道假丝酵母菌病。

　　【病因病原体】

　　假丝酵母菌感染——80～90%为白假丝酵母菌。

　　孢子(酵母相)——寄居和传播

　　假菌丝(菌丝相)——侵袭、致病

　　阴道内糖原增多、酸度增高(PH<4.5)——为适宜生长环境。

　　发病诱因——应用广谱抗生素、妊娠、糖尿病、大量应用免疫抑制剂、大剂量雌激素治疗。

　　【传染方式】

　　1.主要为内源性传染——即自身感染。

　　假丝酵母菌作为条件致病菌，除了寄生于阴道外，也寄生于人的口腔、肠道，一旦条件适宜可相互引起传染。

　　2.少部分可通过性交直接传染。

　　3.极少通过间接传染。

　　【临床表现】

　　1.症状：

　　外阴奇痒、灼痛，严重时坐卧不宁，痛苦异常;

　　尿频、尿痛及性交痛;

　　急性期白带增多，典型白带为白色稠厚呈凝乳或豆渣样;

　　2.体征：

　　外阴——红斑、水肿。

　　阴道黏膜——红肿，小阴唇内侧及阴道黏膜上附着白色膜状物，擦除后露出红肿黏膜面。

　　白带呈豆腐渣样

　　【诊断】

　　查找病原体：阴道分泌物中找到白色念珠菌可确诊;

　　1)悬滴法：10%KOH悬滴法，见假菌丝，大量孢子。

　　2)培养法：

　　疑真菌感染，涂片阴性;

　　孢子多/无假菌丝，疑非白念感染;

　　传统治疗失败;

　　复发性VVC治疗作培养加药敏。

　　【VVC——临床分类】

	单纯性VVC	复杂性VVC
发生频率	散发或非经常发作	复发性
临床表现	轻到中度	重度
真菌种类	白假丝酵母菌	非白假丝酵母菌
宿主情况	免疫功能正常	免疫功能低下或应用免疫抑制剂、未控制的糖尿病、妊娠

　　复发性VVC(RVVC)——经治疗后症状体征消失，真菌学检查阴性后又出现真菌学证实的症状称为复发，一年内发作≥4次。

　　【VVC——临床分度】

评分项目	0	1	2	3
瘙痒	无	偶有发作，可被忽略	能引起重视	持续发作，坐立不安
疼痛	无	轻	中	重
阴道黏膜充血、水肿	无	轻	中	重
外阴抓痕、皲裂、糜烂	无	/	/	有
分泌物量	无	较正常稍多	量多，无溢出	量多、有溢出

　　评分≥7分——重度

　　评分<7分——轻、中度

　　【治疗】

　　(一)原则

　　无症状——不需治疗;

　　单纯性VVC——首选阴道用药，或口服用药单个疗程;

　　严重性VVC——口服与阴道同时用药，且延长一个疗程;

　　复发性VVC——强化治疗(至真菌学治愈)+巩固治疗(半年);

　　性伴侣治疗——复发性VVC/有症状，治疗期避免性交;

　　妊娠期——局部治疗为主，禁止全身用药。

　　(二)治疗方法：

　　1.消除诱因：

　　治疗糖尿病;

　　及时停用广谱抗生素、雌激素及类固醇激素;

　　勤换内裤，并开水烫洗。

　　2.改变阴道酸碱度：

　　2%-4%碳酸氢钠液——坐浴、灌洗。

　　3.药物治疗：

　　(1)单纯VVC治疗：

　　原则：首选外用药，或口服用药单个疗程。

　　方案：

　　1)阴道用药

　　克霉唑片：150mg×7qn

　　500mg×1qn

　　咪康唑栓：200mg×7qn

　　400mg×3qn

　　1200mg×1qn

　　制霉菌素栓：10万U×14qn

　　2)全身用药：

　　口服药物：氟康唑、伊曲康唑

　　氟康唑：150mg，顿服

　　伊曲康唑：200mgqd3～5天;

　　或200mgbid1天。

　　(3)严重性VVC

　　原则：口服与阴道同时用药，且延长一个疗程

　　方案：①局部用药，延长疗程

　　②口服氟康唑150mg，两次，两次相隔72小时。

　　(4)复发性VVC

　　原则：强化治疗(初始治疗)+巩固治疗(维持治疗)

　　方案：需做药敏试验;

　　强化治疗：氟康唑150mg(1，4，7日，各口服一次)

　　巩固治疗：氟康唑150mg(每周一次，连续6个月)

　　三、细菌性阴道病(BV)

　　阴道内正常菌群失调所致的一种混合感染，但临床及病理特征无炎症改变。

　　【病因】

　　乳酸杆菌减少，导致其他微生物大量繁殖——包括加德纳菌、各种厌氧菌及支原体等，以厌氧菌居多。

　　诱因——频繁性交、多个性伴侣、阴道灌洗使阴道碱化。

　　其他不良影响——非孕期可引起子宫内膜炎、盆腔炎、子宫切除术后阴道断端感染;妊娠期可导致绒毛膜羊膜炎、胎膜早破、早产。

　　【临床表现】

　　1.带有鱼腥臭味的稀薄阴道分泌物增多是其临床特点;

　　2.轻度外阴瘙痒或烧灼感(10～40%无症状);

　　3.分泌物呈灰白色，均匀一致、稀薄，粘度很低;

　　4.阴道黏膜外观正常，仅白带增多;

　　5.检查无滴虫、真菌或淋菌。

　　【诊断】

　　Amsel临床诊断标准：4条具有3条阳性者即可诊断。

　　1.匀质、稀薄、白色的阴道分泌物，常粘附于阴道壁;

　　2.阴道分泌物PH>4.5(正常阴道PH≤4.5);

　　3.胺臭味试验阳性：加入2滴氢氧化钾，产生烂鱼肉样臭味;

　　4.线索细胞阳性(需>20%)

　　线索细胞——阴道脱落的表层鳞状上皮细胞，于细胞边缘附有大量颗粒物，导致表面毛糙、模糊、边界不清，边缘呈锯齿状。这些颗粒物即各种厌氧菌，尤其是加德纳尔菌。

　　【治疗】

　　——抗厌氧菌药物：甲硝唑、替硝唑、克林霉素。

　　1.首选药物：甲硝唑

　　全身用药：400mg，po，bid x7(共7日)。

　　局部用药：200mg，每晚置入阴道内，共7日。

　　注意：甲硝唑顿服的治疗效果差，不推荐使用。

　　哺乳期以选择局部用药为宜。

　　2.阴道灌洗：改善阴道内环境

　　双氧水阴道冲洗，或1%乳酸液，或0.5%醋酸液阴道冲洗。

　　3.注意事项：

　　四、萎缩性阴道炎(老年性阴道炎)

　　为雌激素水平降低、局部抵抗力下降引起的、以需氧菌感染为主的阴道炎症。

　　常见于自然绝经或人工绝经妇女，也可见于产后闭经或药物假绝经治疗的妇女。

　　【病因】

　　卵巢功能衰退，雌激素水平降低

　　阴道壁萎缩，黏膜变薄，上皮细胞内糖原含量减少，阴道内pH值上升(5.0～7.0)

　　嗜酸性的乳酸杆菌不再是优势菌，局部抵抗力降低

　　以需氧菌为主的其他致病菌过度繁殖，引起炎症

　　【临床表现】

　　1.阴道分泌物增多，淡黄色水样，严重者血样脓性;

　　2.外阴瘙痒或烧灼感;

　　3.阴道黏膜萎缩、皱襞变浅、上皮变薄;

　　4.阴道黏膜充血，可见出血点，表浅溃疡;

　　5.炎性分泌物引流不畅时可引起阴道宫腔积脓。

　　【诊断】

　　1.病史：闭经史、卵巢手术史;

　　2.临床表现

　　3.取阴道分泌物检查，镜下见：大量基底细胞及白细胞，但无滴虫及假丝酵母菌。

　　【鉴别诊断】

　　有血性分泌物者——与生殖道恶性肿瘤相鉴别

　　有阴道壁肉芽组织及溃疡者——需行活检，与阴道癌相鉴别

　　【治疗】

　　治疗原则：补充雌激素，增加阴道抵抗力;

　　使用抗生素抑制细菌生长。

　　1.抑制细菌生长

　　1)诺氟沙星100mg放入阴道深部，qd×7～10天;

　　2)对阴道局部干涩明显者，可应用润滑剂

　　2.增加阴道抵抗力

　　1)局部用药：可用雌三醇软膏局部涂抹;

　　2)全身用药：可口服替勃龙2.5mg，每日1次;

　　五、婴幼儿外阴阴道炎

　　常见于5岁以下的幼女，多与外阴炎并存。

　　【病因】

　　①解剖特点：大小阴唇发育差，不能遮蔽尿道口及阴道前庭

　　②生理特点：雌激素缺乏，局部抵抗力低

　　③卫生不良：二便污染、外阴损伤也是致病原因

　　④阴道误放异物：造成继发感染

　　常见病原体为——大肠杆菌、葡萄球菌、链球菌等;目前淋病奈瑟菌、滴虫、白色假丝酵母菌等也成为常见病原体。

　　【传染方式】

　　间接传播——通过患病母亲或保育员的手、浴盆等。

　　【临床表现】

　　外阴痛痒——患儿搔抓、哭闹、烦躁不安;

　　外阴、阴蒂、尿道口、阴道口——黏膜充血、水肿

　　可见脓性分泌物自阴道口流出;

　　严重者可见小阴唇粘连。

　　【诊断】

　　结合症状及查体所见，通常可做出初步诊断。

　　可用细棉拭子或吸管取阴道分泌物作病原学检查——以明确病原体，必要时做细菌及真菌培养。

　　必要时还应做肛诊——排除阴道异物及肿瘤。

　　对有小阴唇粘连者——应注意与外生殖器畸形鉴别。

　　【治疗】

　　①保持外阴清洁、干燥，减少摩擦。

　　②针对病原体选择相应口服抗生素治疗，或用吸管将抗生素溶液滴入阴道。

　　③对症处理

　　有蛲虫者，给予驱虫治疗;

　　若阴道内有异物，应及时取出;

　　小阴唇粘连者外涂雌激素软膏后，多可松解，严重者应分离粘连，并涂以抗生素软膏。

　　总结：【几种阴道炎的鉴别诊断】

鉴别要点	滴虫阴道炎	假丝酵母菌病	老年性阴道炎	细菌性阴道病
病因	阴道毛滴虫	假丝酵母菌	雌激素下降，阴道防御力降低致病菌入侵繁殖	阴道内菌群失调，乳杆菌减少，厌氧菌繁殖
阴道内环境	pH5.2～6.6	pH＜4.5	pH增高	pH＞4.5
传播途径	直接和间接传染	自身传染	自身传染	自身传染
临床表现	白带量多，稀薄、泡沫状及外阴瘙痒	外阴瘙痒灼痛白带呈白色凝乳块状或豆渣样	白带增多及外阴瘙痒白带稀薄淡黄色或血样脓性	白带增多伴轻微痒，白带灰白、均质、稀薄、鱼腥臭味

鉴别要点	滴虫阴道炎	假丝酵母菌病	老年性阴道炎	细菌性阴道病
阴道黏膜	红肿、出血点草莓状外观	有白色膜状物 擦除后见黏膜 红肿、糜烂或溃疡	阴道萎缩状 充血、出血点	阴道黏膜无充血
实验室检查	悬滴法	悬滴法	悬滴法	胺臭味试验 线索细胞
防治	酸性溶液冲洗阴道甲硝唑全身局部同时用药夫妻同治	碱性溶液冲洗 祛除易感因素 抗真菌药 阴道给药	酸性溶液冲洗 小剂量雌激素甲硝唑、氧氟沙星阴道给药	酸性溶液冲洗甲硝唑全身 局部同时用药

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