2020妇产科主治医师《妇科病史与检查》要点：妇科常用特殊检查

妇科常用特殊检查

　　『 阴道分泌物悬滴检查 』

　　一、目的：查找滴虫、查找念珠菌。

　　二、方法：

　　1.查找滴虫：

　　2.查找念珠菌：

　　『 脱落细胞检查 』

　　包括：

　　>>阴道细胞学检查——主要目的是了解卵巢或胎盘功能。

　　>>宫颈细胞学检查——是筛查早期宫颈癌的重要方法。

　　>>宫腔吸片——怀疑宫腔内有恶性病变时，宫腔吸片较阴道涂片及诊刮阳性率高。

　　注意事项：取标本前24h内禁止性交、阴道灌洗或上药。

　　一、阴道细胞学检查：

　　1.目的：了解卵巢内分泌功能。

　　2.方法：

　　(1)在阴道上1/3，侧壁取材。

　　(2)然后涂片、固定、染色、镜检。

　　3.结果判读：

　　(1)成熟指数(MI)：

　　结果：轻度雌激素影响者——表层细胞<20%;

　　高度雌激素影响者——表层细胞>60%。

　　(2)致密核细胞指数(KI)：

　　结果：KI指数越高，表示上皮越成熟——雌激素水平越高

　　(3)嗜伊红细胞指数(EI)：

　　结果：EI指数越高，表示上皮越成熟——雌激素水平越高

　　(4)角化指数(CI)

　　结果：CI指数越高，表示上皮越成熟——雌激素水平越高

　　二、宫颈细胞学检查：

　　1.目的：宫颈癌筛查。

　　2.方法

　　方法一：巴氏涂片

　　方法二：液基薄层细胞检测方法(TCT或LCT)

　　方法一：巴氏涂片

　　(1)无菌干棉球轻轻拭去宫颈表面黏液。

　　(2)刮板在宫颈鳞-柱状交界处，以外口为中心轻刮一周。

　　(3)刮下的标本向一个方向均匀地涂在有编号的玻片上。

　　(4)放入固定液中送检。

　　方法二：液基薄层细胞检测方法(TCT或LCT)：

　　◆标本处理：该法的取材于前述传统方法相同，但对制片过程进行了改进。取材后不是将样本直接涂片，而是将样本浸没在一小瓶保存液中，经离心后制成一薄层细胞进行涂片，染色后人工阅片。

　　◆优点：去除了黏液、血液、细胞重叠对阅片的干扰，使准确率提高;

　　◆缺点：费用高;

　　◆注意：仍然属于细胞学诊断，只能用于筛查，不能用于诊断。

　　3.报告结果

　　(1)巴氏5级分类法：目前我国仍有医院仍采用该分级诊断，其缺点之一是与病理诊断无对应关系。

　　(2)TBS分类法：国际妇产科联盟(→IGO)建议推广应用TBS分类法。

　　◆TBS方法改良了以下三方面：

　　(1)将涂片质量作为细胞学检查报告的一部分;

　　(2)描述性诊断报告;

　　(3)给予细胞病理学诊断并提出治疗建议。

　　◆宫颈细胞学检查是CIN及早期宫颈癌筛查的基本方法，也是诊断的必需步骤。

　　◆建议应在性生活开始3年后，或21岁以后开始进行宫颈细胞学检查，并结合HPV DNA定期复查。

　　『 外阴、阴道及宫颈活检 』

　　一、目的：确诊局部组织病变性质。

　　二、方法：

　　1.宫颈活检

　　2.阴道活检

　　3.外阴活检

　　1.宫颈、宫颈管活检——确诊宫颈病变。

　　【适应证】

　　(1)宫颈脱落细胞学涂片检查

　　√巴氏分级≥3级;

　　√巴氏分级2级经抗感染治疗后仍为2级;

　　√TBS分级——鳞状上皮细胞异常LSIL及以上者;

　　(2)阴道镜检查：反复可疑阳性或阳性者;

　　(3)疑有宫颈癌或慢性特异性炎症，需进一步明确诊断者。

　　1.宫颈、宫颈管活检——确诊宫颈病变。

　　【方法】

　　(1)膀胱截石位，暴露宫颈，先用干棉球拭净宫颈黏液及分泌物，局部消毒。

　　(2)用活检钳取材。

　　一般取材部位——在鳞-柱交界处或特殊病变处取材。

　　可疑宫颈癌者——3点、6点、9点、12点处取材。

　　已确诊宫颈癌、只为明确病理类型或浸润程度——单点取材。

　　为提高取材准确性——阴道镜指引下定位活检，或涂以碘溶液，选择不着色区取材。

　　(3)棉球压迫止血，24h后自行取出。

　　【注意事项】

　　(1)患有阴道炎症应治愈后再取活检;

　　(2)妊娠期原则上不做活检，除非高度怀疑宫颈恶性病变;

　　(3)月经前期、月经期不做活检。

　　2.阴道活组织检查

　　【适应证】

　　阴道赘生物、阴道溃疡灶

　　【禁忌证】

　　急性外阴炎、阴道炎、宫颈炎、盆腔炎

　　【方法】

　　(1)患者取膀胱截石位，阴道窥器暴露活检部位并消毒;

　　(2)活检钳咬取可疑部位组织——对表面有坏死的组织，要取至深层新鲜组织;

　　(3)无菌纱布压迫止血，24h后自行取出。

　　3.外阴活组织检查

　　【适应证】

　　(1)确定外阴色素减退疾病的类型及排除恶变者。

　　(2)外阴部赘生物或久治不愈的溃疡需明确诊断及排除恶变者。

　　(3)外阴特异性感染，如结核、尖锐湿疣、阿米巴等。

　　【禁忌证】

　　急性外阴化脓性感染、月经期、疑恶性黑色素瘤。

　　【方法】

　　(1)患者取膀胱截石位，常规消毒，铺洞巾;

　　(2)取材部位以0.5%利多卡因做局部浸润麻醉;

　　(3)小赘生物——可自蒂部剪下或活检钳钳取

　　病灶面积大者——行部分切除

　　(4)标本置入4%甲醛溶液中固定后送病检。

　　【诊断性刮宫】

　　1.适应证：

　　(1)子宫异常出血或阴道排液——需证实或排除子宫内膜癌、宫颈管癌，或其它病变如流产、子宫内膜炎等。

　　(2)月经失调——需了解内膜变化及其对性激素的反应者。

　　(3)不孕症——行诊刮可了解有无排卵者，并能发现子宫内膜病变。

　　(4)疑有子宫内膜结核者。

　　(5)因宫腔残留组织，或子宫内膜脱落不全，或内膜增生，致长时间阴道出血者——既有助诊断，也可迅即止血。

　　2.禁忌证：

　　急性阴道炎、宫颈炎、盆腔炎性疾病。

　　3.并发症：

　　(1)出血

　　(2)感染

　　(3)子宫穿孔

　　4.诊刮方法

　　(1)排尿、体位、消毒。

　　(2)宫颈前夹持宫颈前唇或后唇，用探针测量宫颈管及宫腔深度。

　　(3)取材：

　　可使用专用活检钳——以取到适量子宫内膜组织为标准

　　可用小刮匙——自子宫底，由上而下沿宫壁刮取(避免来回刮)，置于无菌纱布上，再取另一条。

　　(4)收集全部组织固定于4%甲醛溶液中送检，检查申请单要注明末次月经时间。

　　5.分段诊刮：

　　【操作特点】

　　(1)先不探查宫腔，以免将宫颈管组织带入宫腔混淆诊断;

　　(2)先用小刮勺自宫颈内口至宫颈外口刮宫颈管一圈，刮出组织置纱布上;然后进入宫腔刮取子宫内膜。

　　(3)刮出物分瓶包装，固定、送检

　　(4)若刮出物肉眼观察高度怀疑为癌组织时，不应继续刮宫，以防出血及癌扩散。

　　(5)若肉眼观察未见明显癌组织时，应全面刮宫，以防漏诊。

　　6.刮取时间及部位

　　(1)了解卵巢功能——在月经前1～2日刮取，一般多在月经来潮6小时内，自宫腔前、后壁各取一条内膜。

　　(2)闭经——如能排除妊娠则可随时刮取

　　(3)功血者：

　　→疑为子宫内膜增生症(无排卵性功血)——月经前1～2日刮取或月经来潮6小时内取材;

　　→疑为子宫内膜不规则剥脱时——应于月经第5～7日取材

　　(4)不孕者——月经前1～2日取材

　　(5)子宫内膜结核

　　时间：经前一周或月经来潮6小时内诊刮

　　注意：诊刮前3日及术后4日每日肌注链霉素0.75g及异烟肼0.3g口服，以防诊刮引起结核病灶扩散;

　　注意搔刮子宫两角部(阳性率高)。

　　【子宫颈黏液检查】

　　1.目的：了解卵巢功能。

　　(1)是否排卵。

　　(2)协助诊断妊娠。

　　(3)协助诊断月经失调。

　　2.方法：

　　(1)拭净子宫颈外口的分泌物;

　　(2)长吸管或无齿镊伸入宫颈管0.5～1.0cm处夹取黏液;

　　(3)平铺于玻片上，先观察其拉丝度;

　　(4)待黏液干燥后镜下观察结晶类型。

　　3.结果判读：

　　依据：

　　√雌激素水平的高低

　　√有无孕激素

　　——影响着宫颈黏液的性状和量

　　【基础体温测定】

　　1.基础体温定义：指基础状态下的体温。

　　2.方法：经过较长时间(6～8小时)睡眠醒来后，未进行任何活动时所测体温。

　　3.目的：有无排卵、排卵时间、黄体功能和早孕等。

　　4.意义：

　　* 双相型：有排卵(基础体温呈前半期低，后半期高)

　　* 单相型：无排卵(基础体温是始终处于较低水平)

　　* 高温相<11天：提示黄体功能不全

　　* 高温相>21天：提示早孕

　　5.注意：因受多种因素影响，故需连测3个周期以上。

　　【输卵管通液术】

　　1.目的：

　　(1)了解输卵管通畅程度，多用于男方精液正常，怀疑输卵管堵塞者不孕症的诊断。

　　(2)对输卵管黏膜轻度粘连有疏通治疗作用。

　　(3)检查输卵管再通术、成形术、绝育术后效果。

　　2.检查时间：月经干净后3～7天。

　　3.禁忌证

　　(1)急性炎症期;

　　(2)月经期或有不规则阴道流血;

　　(3)可疑妊娠;

　　(4)严重的全身性疾病，如心肺功能异常，不能耐受手术;

　　(5)体温高于37.5 ℃。

　　4.术前准备：

　　(1)术前3天禁性生活;

　　(2)术前半小时肌内注射阿托品0.5mg解痉;

　　(3)患者排空膀胱。

　　5.方法：

　　(1)常用器械

　　(2)常用液体

　　生理盐水或抗生素溶液(庆大霉素8万U、地塞米松5mg、透明质酸1500U、注射用水20ml)，可加用0.5%利多卡因2ml以减少输卵管痉挛。

　　(3)操作步骤

　　1)取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道，铺无菌巾，双合诊了解子宫位置和大小。

　　2)消毒宫颈，沿宫腔方向放入宫颈导管。

　　3)用Y形管将宫颈导管与压力表、注射器相连。

　　4)用注射器向宫颈导管内推注液体，压力不超过160mmHg。

　　注意：观察推注时阻力大小、液体是否回流、患者下腹部是否疼痛等。

　　5)术毕取出导管、再次消毒宫颈、阴道，取出窥器。

　　6.结果判定：

　　(1)输卵管通畅——顺利推注20ml生理盐水无阻力，压力维持在60～80mmHg以下，或开始稍有阻力，随后阻力消失，无液体回流，患者也无不适感，提示输卵管通畅。

　　(2)输卵管阻塞——勉强注入5ml生理盐水即感有阻力，压力表见压力持续上升而无下降，患者感下腹胀痛，停止推注后液体又回流至注射器内，表明输卵管阻塞。

　　(3)输卵管通而不畅——注射液体有阻力，再经加压又能推进，说明轻度粘连已被分离，患者感轻微腹痛。

　　【子宫、输卵管碘油造影】

　　1.适应证：

　　(1)了解输卵管——是否通畅及其形态、阻塞部位;

　　(2)了解宫腔形态——确定有无子宫畸形及类型，有无宫腔粘连、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉及衣物等;

　　(3)内生殖器结核非活动期;

　　(4)不明原因的习惯性流产——了解宫颈内口是否松弛，宫颈及子宫有无畸形。

　　2.禁忌证：

　　(1)内外生殖器急性或慢性炎症亚急性发作时。

　　(2)月经期或子宫出血者。

　　(3)有严重的心、肺疾患者。

　　(4)对碘过敏者。

　　(5)产后、流产、刮宫术后6周内。

　　3.检查时间：选择在月经干净后3～7天。

　　4.术前准备：

　　(1)碘油过敏实验：用2.5%碘液在前臂涂抹直径1cm后划痕，观察30分钟至1小时;

　　(2)术前半小时肌内注射阿托品0.5mg解痉;

　　(3)术前排空膀胱，便秘者术前行清洁灌肠，以使子宫保持正常位置，避免出现外压假象。

　　5.操作步骤：

　　(1)造影剂

	油剂（40%碘化油）	水剂（76%泛影葡胺液）
优点	·密度大、显影好、 ·刺激小、过敏少	·吸收快、 ·检查时间短
缺点	·检查时间长 ·吸收慢 ·易引起异物反应，形成肉芽肿或油栓	·子宫输卵管边缘部分显影欠佳，细微病变不易观察 ·注药时有刺激性疼痛

　　(2)操作步骤

　　1)体位、消毒——同输卵管通液术。

　　2)将造影剂充满宫颈导管，排出空气，沿宫腔方向将其置入宫颈管内。

　　①徐徐注入碘化油，在X线透视下观察碘化油流经输卵管及宫腔情况并摄片。24小时后再摄盆腔平片，以观察腹腔内有无游离碘化油。

　　②若用泛影葡胺造影，应在注射后立即摄片，10～20分钟后第二次摄片，观察泛影葡胺液流入盆腔的情况。

　　3)注入造影剂后子宫角圆钝而输卵管不显影，则考虑输卵管痉挛或保持原位，肌内注射阿托品0.5mg，20分钟后再透视、摄片;

　　或停止操作，下次摄片前先使用解痉药物。

　　6.造影结果评价：

	及时透视或摄片	24h后摄片
正常	·宫腔呈倒三角，双侧输卵管显影形态柔软	·盆腔内见散在造影剂
宫腔异常	·患子宫内膜结核时——子宫失去原有倒三角形态，内膜呈锯齿状不平； ·子宫黏膜下肌瘤时——可见宫腔充盈缺损； ·子宫畸形时——有相应显示
输卵管异常	·输卵管结核——显示输卵管形态不规则、僵直或呈串珠状，有时可见钙化点； ·输卵管积水——见输卵管远端呈气囊状扩张； ·输卵管发育异常——可见过长或过短的输卵管、异常扩张的输卵管、输卵管憩室等。	·未见盆腔内散在造影剂，说明输卵管不通

　　7.注意事项：

　　(1)造影后2周内禁性交和盆浴，

　　(2)适当应用抗生素，预防感染。

　　(3)造影剂充盈宫颈导管时必须排净空气，以免空气进入宫腔造成充盈缺损，引起误诊

　　(4)透视下发现造影剂进入异常通道，同时患者出现咳嗽，应警惕发生油栓，立即停止操作，取头低脚高位，严密观察。

　　(5)有时因输卵管痉挛造成输卵管不通假象，必要时重复进行

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