2020妇产科主治医师《妇科病史与检查》要点：妇科病史采集侧重点与方法

第一节　妇科病史采集的侧重点与方法

　　妇科病史采集及诊疗特点：

　　复杂性

　　隐秘性

　　具有内、外科双重性质

　　一、病史采集方法

　　1.态度：态度和蔼、语言亲切、耐心细致，必要时加以启发，但要避免暗示和主观臆测。

　　2.外院转诊：应索阅病情介绍。

　　3.危急患者：应在初步了解病情后，即行抢救。不能口述的危重患者，向最了解其病情者询问。

　　4.患者隐私：尊重和保护。若有故意否认与性生活有关情节者，不盲目听信，也不宜反复追问，而应通过有关检查，如妇科检查、实验化验等获得结果。

　　二、病史内容

　　1.一般项目

　　2.主诉

　　3.现病史

　　4.既往史

　　5.个人史

　　6.家族史

　　7.月经史

　　8.婚育史

　　1.一般项目

　　姓名、年龄、体重、职业 ……

　　注意：若非患者陈述，应注明陈述者及其与患者的关系。

　　2.主诉

　　·促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间;

　　·多个主要症状，按照时间顺序写;

　　·要求简明扼要，通常不超过20个字。

　　停经40天，阴道流血3天，腹痛2小时。

　　3.现病史

　　指患者本次疾病发生、演变和诊疗过程，为病史的主要组成部分。

　　应以主诉为核心、按时间顺序写。

　　包括起病时间、主要症状特点、伴随症状、诊疗情况、饮食睡眠二便等一般情况

　　应记录与鉴别诊断有关的阴性和阳性资料等

　　与本病无关仍需治疗的疾病，在现病史后另起一段记录(如高血压、 糖尿病)

　　4.既往史

　　包括以往健康状况、疾病史、传染病史、外伤手术史、及药敏史等。

　　5.个人史

　　生活和居住情况、文化程度、烟酒毒嗜好等

　　6.家族史

　　直系亲属健康情况

　　家族成员有无遗传病、传染病等。

　　7.月经史

　　包括初潮年龄、月经周期及经期、每次经血量、经期伴随症状。

　　常规询问——末次月经(LMP)

　　若流血情况不同于以往正常月经时——应询问前次月经(PMP)情况。

　　绝经后患者——应询问绝经年龄、绝经后有无阴道流血、白带增多或其他不适。

　　8.婚育史

　　婚史：

　　>>婚次、结婚年龄，是否近亲结婚

　　>>男方健康状况、有无性病史及双方性生活情况等。

　　生育史：

　　>>足月产、早产及流产次数及现存子女数，以4个阿拉伯数字顺序表示。

　　>>分娩方式：有无难产、无产后出血或产褥感染;

　　>>流产情况

　　>>末次分娩或流产日期

　　>>采用的避孕措施及效果等。

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