2020妇产科主治医师考试《分娩期并发症》章节要点：胎儿窘迫

胎儿窘迫

　　【定义】

　　胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的综合症状。

　　◇围产儿死亡的主要原因

　　◇儿童智力低下的主要原因

　　【分类】

　　◇急性胎儿窘迫 ：多发生于分娩期

　　◇慢性胎儿窘迫 ：常发生于妊娠晚期，常延续至临产并加重。

　　【病因】

　　1.母体因素

　　2.胎盘、脐带因素

　　3.胎儿因素

　　1.母体因素

　　①微小动脉供血不足：如妊娠期高血压疾病等;

　　②红细胞携氧量不足：如重度贫血、一氧化碳中毒等;

　　③急性失血：如前置胎盘、胎盘早剥等;

　　④各种原因引起的休克和急性感染性发热;

　　⑤子宫胎盘血运受阻：急产或不协调性子宫收缩乏力等、缩宫素使用不当引起过强宫缩、产程延长、子宫过度膨胀(如羊水过多和多胎妊娠)、胎膜早破等。

　　2.胎盘、脐带因素

　　①脐带血运受阻：脐带绕颈、脐带脱垂

　　②胎盘功能低下：如过期妊娠、胎盘发育障碍(过大或过小)、胎盘形状异常(膜状胎盘、轮廓胎盘等)、胎盘感染、胎盘早剥、严重的前置胎盘。

　　3.胎儿因素

　　胎儿心血管系统功能障碍，如：严重的先天性心脏病和颅内出血等、胎儿畸形、母儿血型不合、胎儿宫内感染等，也可造成胎儿缺氧。

 

　　【病理生理】

　　妊娠期慢性缺氧——导致——胎儿生长受限

　　分娩期急性缺氧——导致——胎儿缺血缺氧性脑病、脑瘫、死胎死产等。

　　【临床表现和诊断】

　　(1)急性胎儿窘迫

　　》产时胎心率异 常：产时胎心率变化是急性胎儿窘迫的重要征象。应在产时定期胎心听诊或进行连续电子胎心监护。

　　》羊水胎粪污染

　　Ⅰ 浅绿色 → 轻度缺氧

　　Ⅱ 黄绿色 → 中度缺氧

　　Ⅲ 棕黄色 → 重度缺氧

　　》胎动异常：频繁→减弱→消失。

　　》酸中毒：pH<7.2;PO2<10mmHg;PCO2>60mmHg。

　　(2)慢性胎儿窘迫

　　(1)胎动减少或消失：若胎动计数≥10次/2小时为正常，<10次/2小时或减少50%者提示胎儿缺氧可能。临床常见胎动消失24小时后胎心消失。

　　(2)产前电子胎心监护异常： NST无反应型;OCT阳性。

　　(3)胎儿生物物理评分低 ：≤4分提示胎儿缺氧，5～6分为可疑胎儿缺氧

　　(4)胎儿多普勒超声血流异常：胎儿生长受限的胎儿S/D比值升高，提示有胎盘灌注不足;若出现脐动脉舒张末期血流缺失或倒置和静脉导管反向“a”波，提示随时有胎死宫内的危险。

　　【处理】

　　(一)急性胎儿窘迫：应尽快改善胎儿缺氧状态

 

　　(二)慢性胎儿窘迫

　　针对病因，视孕周、胎儿成熟度及胎儿窘迫程度决定处理方式。

　　期待疗法

　　●孕周小，估计胎儿娩出后存活可能性小，尽量保守治疗延长胎龄，同时促胎肺成熟，争取胎儿成熟后终止妊娠。

　　●应向患者说明，期待过程中胎儿可能随时胎死宫内;胎盘功能低下可影响胎儿发育，预后不良。

　　一般处理：全面评估母儿，密切监测，适时终止

　　终止妊娠

　　●妊娠近足月或胎儿已成熟

　　●确诊胎儿窘迫e剖宫产终止妊娠

　　【处理】

 

　　急性胎儿窘迫慢性胎儿窘迫

　　病因多见于分娩期;

　　多因脐带异常、胎盘早剥、宫缩过强、产程延长及休克等引起。 主要发生在妊娠晚期，常延续至临产并加重。

　　多因妊娠期高血压疾病、慢性肾炎、糖尿病等所致。儿、胎盘

　　诊断胎儿电子监测①胎心率：先快→后慢

　　②可见：频繁变异减速和晚期减速

　　③基线变异≤5次/分，可呈正弦波

　　若：胎心率<100次/分、基线变异≤5次/分可随时胎死宫内①NST无反应型(Ⅲ类)

　　②OCT阳性(Ⅲ类)

　　③胎心率异常(<110次/分或>160次/分)

　　④基线变异≤5次/分、可呈正弦波

　　⑤胎盘功能减退

　　胎动频繁→减少→消失<10次/2h

　　羊水胎粪污染+胎儿窘迫e胎粪吸入 胎儿生物物理评分低(≤4分)

　　酸中毒PH<7.2、PO2<10mmHg

　　PCO2>60mmHg

　　处理采取果断措施，改善缺氧状态

　　——立即终止妊娠、怎么快、怎么来!

　　①宫口开全，S+3/4：阴道助产;

　　②宫口未开全：剖宫产! 针对病因，视孕周、胎儿成熟度及胎儿窘迫程度

　　——综合考虑，决定处理。

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