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2020妇产科主治医师考试《分娩期并发症》章节要点:产后出血(PPH)

来源:考试网    2019-07-18   【

产后出血(PPH)

  【定义】

  √产后出血——胎儿娩出后24h内,阴道分娩失血量>500ml,剖宫产时超过1000ml。

  √严重产后出血——指胎儿娩出后24小时内出血量≥1000ml;

  √难治性产后出血——指经过宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血,需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。

  √产后出血是我国孕产妇死亡的首要原因。

  √处理原则——主要为正确估计出血量,明确原因并快速止血,纠正休克,防治感染。

  【病因】

 

  1.子宫收缩乏力(最常见)

  (1)全身因素 产妇精神过度紧张、体质虚弱或合并慢性全身性疾病等。

  (2)产科因素 产程延长使体力消耗过多;前置胎盘、胎盘早剥、妊高症、宫腔内感染等导致子宫肌水肿影响收缩。

  (3)子宫因素 子宫肌纤维过度伸展(如:多胎、巨大儿、羊水过多);子宫肌壁损伤(瘢痕子宫);子宫病变(如:子宫肌瘤)。

  (4)药物因素 临产后过多使用镇静剂、麻醉剂等。

  2.胎盘因素

  (1)胎盘滞留

  (2)胎盘植入

  (3)胎盘部分残留

  (1)胎盘滞留

  ——胎儿娩出后30min,胎盘仍不排出。

  ① 膀胱充盈:使已剥离的胎盘滞留宫腔;

  ② 胎盘嵌顿:子宫收缩药物使用不当,宫颈内口附近子宫肌出现环形收缩,使已剥离的胎盘嵌顿于宫腔;

  ③ 胎盘剥离不全:第三产程过早牵拉脐带或按压子宫,影响胎盘正常剥离,胎盘已剥离部分开放而出血。

 

  (2)胎盘植入

  □导致胎盘植入的原因有:

  ①子宫内膜损伤:子宫内膜炎、多次人流

  ②胎盘附着部位异常

  ③子宫手术史

  ④经产妇

  □胎盘植入的三种情况:

  ①粘连性胎盘植入

  ②植入性胎盘植入:部分性胎盘植入——出血

  完全性胎盘植入——出血少~不出血

  ③穿透性胎盘植入:可致膀胱、直肠损伤

 

  (3)胎盘部分残留

  3.软产道损伤

  ●多见于:宫颈3、9点处;阴道5、7点处。

  ●常见原因:阴道手术助产(如产钳助产、臀牵引等)

  巨大儿分娩

  急产

  外阴水肿、软产道弹性差而产力过强

  4.凝血功能障碍

  血小板减少、再障、肝脏疾病等——手术创伤处、子宫剥离面出血;

  胎盘早剥、羊水栓塞、重度子痫前期——DIC,子宫大量出血。

  【诊断步骤】

  第一步:出血量的判断

  第二步:病因诊断

  第一步:出血量的判断

  1.估测失血量有以下几种方法:

  (1)称重法:

  失血量(ml)=[胎儿娩出后接血敷料湿重(g)-接血前敷料干重(g)]/1.05(血液比重g/ml)。

  (2)容积法:

  用产后接血容器收集血液后,放入量杯测量失血量。

  (3)面积法:

  可按纱布血湿面积估计失血量。

  (4)休克指数法(SI):

  休克指数=脉率/收缩压(mmHg)

  当SI=0.5,血容量正常;

  SI=1.0,失血量为10%~30%(500~1500ml);

  SI=1.5,失血量为30%~50%(1500~2500ml);

  SI=2.0,失血量为50%~70%(2500~3500ml)。

  (5)血红蛋白测定:

  血红蛋白每下降10g/L,失血量为400~500ml。

  注意:在产后出血的早期,由于血液浓缩,血红蛋白常无法准确反映实际的出血量。

  第二步:病因诊断

  〖病因诊断要点及处理〗

  一、子宫收缩乏力

  〖诊断要点〗

  症状:间歇性阴道流血。

  体征:宫底高、质软、轮廓不清、面色苍白、脉搏细弱、血压下降。

  诊断:收集阴道流血量。

  处理:促进子宫收缩。

  〖处理〗

  1.加强宫缩——按摩子宫、宫缩剂

  ↓

  2.宫腔内填塞(纱布条、气囊)

  ↓

  3.结扎血管

  ↓

  4.切除子宫

  1.按摩子宫——快速、有效,但可持续性差。

  ①第一种方法(腹部单手按摩法)

  ②第二种方法(腹部-阴道双手按摩子宫)

  ◆注意:按摩子宫一定要有效,评价有效的标准是子宫轮廓清楚、收缩有皱褶、阴道或子宫切口出血减少。

  ◆按压时间:以子宫恢复正常收缩并能保持收缩状态为止

  ◆按摩时配合使用宫缩剂

  2.应用宫缩剂——有效、持久。

  ①缩宫素:是预防和治疗产后出血的一线药物,治疗产后出血的方法为:

  ·10~20U加入晶体液500ml中静脉滴注;

  ·也可缩宫素10U肌内注射或子宫肌层注射或宫颈注射,但24小时内总量应控制在60U内。

  ·卡贝缩宫素:为长效缩宫素九肽类似物,100μg缓慢静推或肌内注射,2分钟起效,半衰期1小时。

  ②麦角新碱:尽早加用马来酸麦角新碱0.2mg直接肌内注射或静脉推注,每隔2~4小时可以重复给药。但禁用于妊娠期高血压疾病及其他心血管病变者。

  ③前列腺素类药物:当缩宫素及麦角新碱无效或麦角禁用时加用,主要包括卡前列素氨丁三醇、米索前列醇和卡前列甲酯等,首选肌内注射。

  3.宫腔填塞

  方法:用特制纱布条生理盐水浸湿后拧干,自宫底由内向外依次填紧宫腔,不留空隙,压迫止血。同时配合强有力宫缩剂。

  注意:24~48小时取出。取出纱条或球囊时亦应使用麦角新碱、卡前列素氨丁三醇等强有力宫缩剂。

  防治感染。

  4.子宫压缩缝合术 尤适用于宫缩乏力导致的产后出血。常用B-Lynch缝合法(如图),近年来出现了多种改良的子宫缝合技术,如Hayman缝合术、Cho缝合术及Pereira缝合术等,可根据不同的情况选择不同术式。

  5.结扎盆腔血管 经上述处理无效,出血不止,为抢救孕妇生命,可结扎子宫动脉或髂内动脉。

  6.经导管动脉栓塞术(TAE)在有介入条件的医院使用。适用于保守治疗无效的难治性产后出血且患者生命体征平稳者。

  7.手术切除子宫

  经积极抢救无效、危及产妇生命时,应尽早行次全子宫切除或全子宫切除术,以挽救产妇生命。

  二、胎盘因素

  〖诊断要点〗

  症状特点:多为胎盘娩出前阴道流血,常伴有宫缩乏力

  胎盘因素包括:

  1.胎盘剥离不全

  2.胎盘嵌顿

  3.部分胎盘植入

  4.胎盘残留

  5.胎盘粘连

  〖处理〗

 

  三、软产道裂伤

  〖诊断要点〗

  症状:胎儿娩出后立即流血不断,血色鲜红能自凝。

  诊断:检查软产道。

  ◆检查者用中指、示指压迫会阴切口两侧,仔细查看会阴切口顶端及两侧有无损伤及损伤程度,有无活动性出血。

  ◆若触及张力大、压痛明显、有波动感的肿物、且表面皮肤颜色有改变者为阴道壁血肿。

  〖处理〗彻底止血,缝合裂伤;

  ◆宫颈裂伤<1cm且无活动性出血不需缝合;若裂伤>1cm且有活动性出血应缝合。

  ◆缝合第一针应超过裂口顶端0.5cm,常用间断缝合;

  ◆若裂伤累及子宫下段,可经腹修补,缝合时应避免损伤膀胱和输尿管。

  ◆修补阴道和会阴裂伤时,需按解剖层次缝合各层,不留死腔,避免缝线穿透直肠黏膜。

  ◆软产道血肿应:切开血肿e清除积血e彻底止血e缝合,必要时可置橡皮片引流。

  会阴裂伤分为4度:

  Ⅰ度 指会阴部皮肤及阴道入口黏膜撕裂,出血不多;

  Ⅱ度 指裂伤已达会阴体筋膜及肌层,累及阴道后壁黏膜,向阴道后壁两侧沟延伸并向上撕裂,解剖结构不易辨认,出血较多;

  Ⅲ度 指裂伤向会阴深部扩展,肛门外括约肌已断裂,直肠黏膜尚完整;

  Ⅳ度 指肛门、直肠和阴道完全贯通,直肠肠腔外露,组织损伤严重,出血量可不多。

  四、凝血机制障碍

  〖诊断要点〗

  症状:有凝血机制障碍的病史(羊水栓塞、胎盘早剥、血液病、肝病)

  ——出血不凝、不易止血。

  诊断:病史+实验室检查。

  〖处理〗

  病因(输血)+止血。

  【病因诊断技巧】

  1.胎儿娩出后~~胎盘娩出前出血

  胎儿娩出后立即出血、色鲜红——软产道裂伤;

  稍迟出血、色暗红、间断排出——胎盘部分剥离、粘连。

  2.胎盘娩出后~~产后2小时

  胎盘残留——检查有无胎盘残留或副胎盘;

  宫缩乏力——检查子宫收缩情况。

  3.产后2小时~~产后24小时

  关注:有无凝血功能障碍?

  【产后出血处理原则和路径】

  处理原则:针对出血原因——迅速止血;

  补充血容量——纠正失血性休克;

  防治——感染。

  处理路径:1.一般处理(强调其重要性)

  2.针对病因的处理(如前所述)

  3.产后出血的输血治疗(新增内容)

  4.失血性休克的处理(经典要掌握)

  1.一般处理(强调其重要性)

  及时求助、配血备血、建立双静脉通道、气道通畅、留置导尿记录尿量、基础的实验室检查(血常规、出凝血时间、肝肾功能)

  3.产后出血的输血治疗(新增内容)

  ■指征:血红蛋白<60g/L几乎均需要输血,血红蛋白<70g/L可考虑输血,若评估继续出血风险仍较大,可适当放宽输血指征。

  ■通常给予成分输血:①红细胞悬液;②凝血因子:包括新鲜冰冻血浆、冷沉淀、血小板和纤维蛋白原等。

  ■ 大量输血方案(MTP):最常用的推荐方案为红细胞:血浆:血小板以1:1:1的比例输入(如10U红细胞悬液+1000ml新鲜冰冻血浆+1U机采血小板)。

  4.失血性休克的处理(经典要掌握)

  1)密切观察生命体征,保暖、吸氧、呼救,做好记录。

  2)及时快速补充血容量,有条件的医院应测中心静脉压指导输血输液。

  3)血压低时应用升压药物及肾上腺皮质激素,改善心、肾功能。

  4)抢救过程中随时做血气检查,及时纠正酸中毒。

  5)防治肾衰,如尿量少于25ml/h,应积极快速补充液体,监测尿量。

  6)保护心脏,出现心衰时应用强心药物同时加用利尿剂,如呋塞米20~40mg静脉滴注,必要时4小时后可重复使用

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