2020妇产科主治医师考试《相关专业知识》知识点：妊娠合并心脏病

妊娠合并心脏病

　　妊娠合并症

1.妊娠合并心脏病

（1）种类、发病率及死亡率 （2）妊娠分娩对心脏病的影响 （3）心脏病孕产妇最危险的时期 （4）妊娠合并心脏病的诊断 （5）妊娠期心脏病的诊断 （6）心脏病代偿功能的分级 （7）妊娠期早期心衰的诊断 （8）心脏病可否妊娠的依据 （9）心脏病孕产妇的主要死亡原因 （10）妊娠期处理 （11）分娩期处理 （12）产褥期处理 （13）围生期心肌病

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②

　　妊娠合并心脏病在我国孕产妇死因顺位中高居第2位，为非直接产科死因的第1位。我国发病率约为1%。

 

　　【种类】

　　妊娠合并先天性心脏病 ——最常见(35～50%)

　　妊娠合并风湿性心脏病

　　妊娠合并高血压性心脏病

　　围产期心肌病

　　妊娠合并贫血性心脏病

　　妊娠合并心肌炎等

　　【妊娠分娩对心脏的影响】

　　1.妊娠期

　　(1)心脏移位：向左、向上移位。

　　(2)心音变化：心尖第一心音增强、肺动脉瓣第二心音增强，并可有轻度收缩期杂音。

　　(3)心输出量增加= 心排出量 × 心率

　　●孕早期：主要引起心排出量增加;

　　●受体位影响大：可出现“仰卧位低血压综合征”

　　●孕中晚期：需要心率增加来保证心输出量;

　　●分娩前1～2个月心率平均增加10～15次/分

　　2.分娩期

　　(1)心脏负担最重的时期

　　(2)每次宫缩时，有250～500ml液体被挤入体循环，心排血量增加24%。同时有血压增高、脉压增宽、中心静脉压增高。

　　(3)产妇屏气使肺循环压力增加，可使先心病孕妇原来左向右分流转为右向左分流而出现发绀。

　　(4)胎儿胎盘娩出后，子宫突然缩小，胎盘循环停止，回心血量骤增，极易发生心衰。

　　3.产褥期

　　(1)子宫收缩使一部分血液进入体循环。

　　(2)妊娠期组织间潴留的液体也开始回到体循环。

　　(3)妊娠期心血管变化不能立即恢复。

　　【妊娠分娩对心脏的影响】

　　【心脏病类型与妊娠的关系】

可以妊娠		不能妊娠
左 向 右	房间隔缺损：缺损面积＜1cm2	右 向 左	艾森曼格综合征
	室间隔缺损：缺损面积＜1.25cm2		法洛四联症
	动脉导管未闭：无并发症		马方综合征
必须符合心功能Ⅰ～Ⅱ级！			严重瓣膜病
			肺动脉高压
			围产期心肌病
			风湿热活动期
			严重心律失常
			感染性心内膜炎

　　【诊断】

　　1.有没有心脏病

　　◇孕前病史采集

　　◇临床表现

　　◇辅助检查

　　◇心功能分级

　　2.能不能承担妊娠

　　◇可以妊娠的条件?

　　◇不宜妊娠的情况?

　　应与正常妊娠生理性变化鉴别。以下为有意义的诊断依据：

　　内科基本功

　　1.病史　妊娠前就有......

　　2.症状　有劳力性呼吸困难、经常性夜间端坐呼吸、咯血，经常性胸闷胸痛等临床症状。

　　3.体征　有发绀、杵状指、持续性颈静脉怒张。心脏听诊有舒张期2级以上或粗糙的全收缩期3级以上杂音。有心包摩擦音、舒张期奔马律和交替脉等。

　　4.心电图　有严重心律失常，如心房颤动、心房扑动、三度房室传导阻滞、ST段及T波异常改变等。

　　5.X线检查显示　心脏显著扩大，尤其个别心腔扩大。

　　6.超声心动图：显示心肌肥厚、瓣膜运动异常、心内结构畸形。

　　【心脏病孕妇心功能分级】

　　一不二轻三明显，四级不动也困难

　　患者主观功能量——纽约心脏病协会(NYHA)依据患者生活能力状况，进行分级：

　　Ⅰ级：一般体力活动不受限制。

　　Ⅱ级：一般体力活动轻度受限制，活动后心悸、轻度气短、休息时无症状。

　　Ⅲ级：一般活动明显受限制，休息时无不适，轻微日常活动即感不适、心悸、呼吸困难，或既往有心力衰竭病史者。

　　Ⅳ级：一般体力活动严重受限制，不能进行任何体力活动，休息时有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现。

　　【孕期咨询】

　　1.可以妊娠——心功能Ⅰ～Ⅱ级，心脏病变较轻，既往无心力衰竭史、亦无其他并发症。

　　2.不宜妊娠——心功能Ⅲ～Ⅳ级、心脏病变较重、既往有心力衰竭史、有……

　　肺动脉高压、右向左分流型先天性心脏病、严重心律失常、风湿热活动期、心脏病并发细菌性心内膜炎、急性心肌炎、年龄>35岁，心脏病病程较长者，发生心力衰竭的可能性极大。

　　【常见并发症】

　　1.心力衰竭 ——最常见，主要的死因!

　　2.感染性心内膜炎

　　3.静脉栓塞和肺栓塞

　　4.缺氧与发绀

　　5.恶性心律失常

　　★早期心力衰竭症状与体征为：

　　①轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短;

　　②休息时心率>110次/min，呼吸>20次/min;

　　③夜间常因胸闷而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气;

　　④肺底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失。

　　【处理】

　　一、妊娠期?

　　二、分娩期?

　　三、产褥期?

　　防---心衰!

　　治---心衰!

　　(一)妊娠期?

　　1.处理原则

　　◇不宜妊娠的处理 ——12周前——做人流、避孕!

　　◇继续妊娠的处理原则 ——>12周——防心衰!治心衰!

　　增加产检次数…

　　在妊娠20周前，应每2周行产前检查1次;

　　在妊娠20周后，尤其32周后，产前检查应每周1次;

　　发现早期心力衰竭，应立即住院。

　　2.防心衰?治心衰?

　　一般医嘱：情绪、睡眠(≥10h)、体重增长(不超过12kg)、饮食(高蛋白、高维生素、低盐、低脂)

　　防治诱因：防呼吸道感染、防贫血(20周后预防性使用铁剂)

　　心衰处理：地高辛(三不一停——不预防性应用、不主张用饱和量、不用长效制剂、病情好转即停药)

　　产科处理：原则是待心力衰竭控制后再行产科处理，应放宽剖宫产指征。

　　终止妊娠的时机：①心脏病妊娠风险低且心功能Ⅰ级者可以妊娠至足月，如不伴有肺动脉高压的房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭;不伴有心脏结构异常的单源、偶发的室上性或室性期前收缩等。但若出现严重心脏并发症或心功能下降则提前终止妊娠。②妊娠风险较高但心功能Ⅰ级的心脏病患者可以妊娠至32～36周终止妊娠，但必须严密监护，必要时可提前终止妊娠。③属妊娠禁忌的严重心脏病患者，一旦诊断需尽快终止妊娠。

　　(二)分娩期

　　——应提前选择好适宜的分娩方式。

　　●心功能Ⅰ级

　　●胎儿不大、胎位正常、宫颈条件良好者，可考虑在严密监护下经阴道分娩

　　剖宫产指征

　　●心功能Ⅲ～Ⅳ级，建议剖宫产

　　●心功能Ⅱ级者，也考虑择期剖宫产

　　●有产科指征者，均应择期剖宫产

　　*主张对心脏病产妇放宽剖宫产术指征;

　　*麻醉剂中不应加用肾上腺素，麻醉平面不宜过高;

　　*术中、术后应严格限制输液量;

　　*不宜再妊娠者，可同时行输卵管结扎术。

　　经阴道分娩的处理

　　第一产程…

　　第二产程…

　　第三产程…

　　第一产程：

　　适当应用地西泮、哌替啶等镇静剂

　　有心力衰竭征象者，取半卧位，高浓度面罩吸氧

　　去乙酰毛花苷0.4mg加于25%葡萄糖注射液20ml内缓慢静脉注射，必要时4～6小时重复给药一次

　　产程开始后即应给予抗生素预防感染

　　第二产程：

　　要避免用力屏气加腹压

　　行会阴侧切术、胎头吸引术或产钳助产术，尽可能缩短第二产程

　　第三产程：

　　胎儿娩出后，产妇腹部放置沙袋，以防腹压骤降而诱发心力衰竭

　　静脉注射或肌内注射缩宫素10～20U，禁用麦角新碱，以防静脉压增高

　　产后出血过多时，应及时输血、输液，注意输液速度不可过快

　　(三)产褥期

　　---产后3日内仍为危险期，产妇应充分休息并密切监护

　　1.应继续卧床并密切观察心率、呼吸、血压变化。

　　2.心脏病妊娠风险低且心功能Ⅰ级者建议哺乳。

　　但对于疾病严重的心脏病产妇，即使心功能Ⅰ级，也建议人工喂养。

　　3.不宜再妊娠者，可在产后1周左右行绝育术。

　　4.防止下肢深静脉血栓形成。

　　【围生期心肌病】

　　1.概述

　　围生期心肌病——指发生于妊娠晚期至产后6个月内的扩张性心肌病。发生在妊娠晚期占10%，产褥期及产后3个月内最多，约占80%，产后3个月以后占10%

　　其特征为——既往无心血管病史，出现心肌收缩功能障碍和充血性心力衰竭。

　　确切病因不清——可能与病毒感染、免疫、高血压、肥胖、营养不良及遗传等因素有关。

　　2.临床表现　不尽相同......

　　主要为——呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、端坐呼吸、胸痛、肝大、浮肿等心力衰竭的症状。

　　25%～40%患者——出现相应器官栓塞症状。

　　轻者——仅有心电图T波改变而无症状。

　　胸部X线——见心脏普遍增大、肺淤血。

　　心电图示——左室肥大、ST段及T波异常改变，可伴有各种心律失常。

　　B型超声——心腔扩大，以左室、左房为主，室壁运动减弱，射血分数明显减少。

　　3.诊断　无特异性诊断手段……

　　主要根据病史、症状、体征及辅助检查;

　　心内膜或心肌活检可见心肌细胞变性、坏死伴炎症细胞浸润。

　　4.治疗　无特殊……

　　以休息、增加营养及低盐为基础;

　　同时强心、利尿、扩血管;

　　有血管栓塞者适当应用肝素;

　　肾素-血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)及醛固酮受体拮抗剂对本病有效。

　　5.预后　死亡率高……

　　一部分患者可因发生心力衰竭、肺梗死或心律失常而死亡。

　　初次心衰经早期治疗后1/3～1/2患者可以完全恢复，再次妊娠可复发。

　　曾患围产期心肌病、心力衰竭且遗留心脏扩大者，应避免再次妊娠。

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