2020妇产科主治医师考试《相关专业及专业知识》知识点：妊娠剧吐

妊娠剧吐

　　【概念】

　　妊娠剧吐（HG）指妊娠早期孕妇出现严重持续的恶心、呕吐，并引起脱水、酮症甚至酸中毒，需要住院治疗者 。

　　有恶心呕吐的孕妇中通常只有0.3%～1.0%发展为妊娠剧吐。

　　【病因】

　　1.内分泌因素

　　(1)绒毛膜促性腺激素(hCG)水平升高

　　(2)甲状腺功能改变

　　2.精神因素

　　过度紧张、焦虑、忧虑及生活环境和经济状况较差的孕妇易发生妊娠剧吐。

　　【临床表现】

　　典型表现为妊娠6周左右出现恶心、呕吐并随妊娠进展逐渐加重，至妊娠8周左右发展为持续性呕吐，不能进食，导致孕妇脱水、电解质紊乱甚至酸中毒 。

　　极为严重者出现嗜睡、意识模糊、谵妄甚至昏迷、死亡。

　　孕妇体重下降，下降幅度甚至超过发病前的5%，出现明显消瘦、极度疲乏、口唇干裂、皮肤干燥、眼球凹陷及尿量减少等症状。

　　孕妇肝肾功能受损出现黄疸、血胆红素和转氨酶升高、尿素氮和肌酐增高、尿蛋白和管型。严重者可因维生素B1缺乏引发Wernicke脑病。

　　【诊断】

　　首先——确定妊娠

　　排除——可能引起呕吐的其他疾病，如葡萄胎、肝炎、胃肠炎、胰腺炎等。

　　辅助检查——判断病情严重程度

　　辅助检查

　　1.超声检查 排除多胎妊娠、滋养细胞疾病等。

　　2.尿液检查 测定尿酮体 、尿量、尿比重;

　　中段尿细菌培养以排除泌尿系统感染。

　　注意：

　　部分妊娠剧吐的孕妇肝酶升高，但通常不超过正常上限值的4倍或300U/L;

　　血清胆红素水平升高，但不超过4mg/dl。

　　【并发症】

　　1.Wernicke综合征——VB1缺乏

　　因剧吐导致维生素B1缺乏所致，临床表现眼球震颤、视力障碍、共济失调、急性期言语增多，以后逐渐精神迟钝、嗜睡，个别发生木僵或昏迷 。

　　若不及时治疗，死亡率达50%。

　　2.甲状腺功能亢进

　　60%～70%的妊娠剧吐孕妇可出现短暂的甲状腺功能亢进，表现为TSH水平下降或游离T4水平升高，常为暂时性，一般无需使用抗甲状腺药物，甲状腺功能通常在孕20周恢复正常。

　　【治疗】

　　持续性呕吐合并酮症的孕妇需要住院治疗，包括：

　　静脉补液

　　补充多种维生素尤其是B族维生素

　　纠正脱水及电解质紊乱

　　合理使用止吐药物

　　防治并发症

　　1.一般处理及心理支持治疗

　　应尽量避免接触容易诱发呕吐的气味、食品等。

　　避免早晨空腹，鼓励少量多餐。

　　2.纠正脱水及电解质紊乱

　　①每日静脉补液量3000ml左右，维持每日尿量>1000ml，连续输液至少3日。

　　②补充维生素B6、维生素B1、维生素C。

　　③孕妇常不能进食，可按照葡萄糖50g、胰岛素10U、10%氯化钾1.0g配成极化液 输注补充能量。

　　④补钾3～4g/d，严重低钾血症时可补钾至6～8g/d。原则上每500ml尿量补钾1g较为安全，同时监测血清钾水平和心电图。

　　注意：应先补充维生素B1后再输注极化液，以防止发生Wernicke脑病 。

　　3.止吐治疗

　　①维生素B6或维生素B6-多西拉敏复合制剂;

　　②甲氧氯普胺：妊娠早期应用甲氧氯普胺对胎儿是安全的;

　　③昂丹司琼(恩丹西酮)：仍缺乏足够证据证实昂丹司琼对胎儿的安全性，虽然其绝对风险低，但使用时仍需权衡利弊;

　　④异丙嗪：异丙嗪的止吐疗效与甲氧氯普胺基本相似;

　　⑤糖皮质激素：甲泼尼龙可缓解妊娠剧吐的症状，但鉴于妊娠早期应用与胎儿唇裂相关，应避免在孕10周前作为一线用药，且仅作为顽固性妊娠剧吐患者的最后止吐方案。

　　【预后】

　　大多数妊娠剧吐患者，经过积极规范的治疗，病情会很快得以改善，并随着妊娠进展而自然消退，母儿预后总体良好。