2020妇产科主治医师《相关及专业知识》知识点：妊娠期肝内胆汁淤积症

妊娠期肝内胆汁淤积症

　　【概述】

　　为妊娠中、晚期特发性疾病 ，病因不明。

　　临床表现以皮肤瘙痒，血清总胆汁酸升高 为特征。

　　ICP对孕妇是一种良性疾病，但对围产儿可能造成严重的不良影响 。

　　熊去氧胆酸为治疗的一线用药 。

　　【病因】

　　目前尚不清楚，可能与以下因素有关

　　1.高雌激素水平 ICP多发生在妊娠晚期、多胎妊娠、卵巢过度刺激病史及既往使用口服避孕药者，以上均为高雌激素水平状态。

　　2.环境因素 冬季高于夏季，硒元素缺乏。

　　3.遗传因素

　　【对母儿的影响】

　　1.对孕妇的影响

　　ICP患者伴发明显的脂肪痢时，脂溶性维生素K的吸收减少，可导致产后出血 。

　　2.对胎儿、新生儿的影响

　　胆汁酸可以通过胎盘，胆汁酸毒性作用使围生儿发病率和死亡率明显升高。

　　→胎膜早破、胎儿窘迫、自发性早产或孕妇羊水污染。

　　→此外，尚有胎儿生长受限、妊娠晚期不能预测的胎儿突然死亡、新生儿颅内出血、新生儿神经系统后遗症等。

　　【临床表现】

　　1.症状——瘙痒!

　　无皮肤损伤的瘙痒是ICP首发症状 ，约70%患者在妊娠晚期出现，少数在妊娠中期出现。

　　瘙痒程度不一，常呈现持续性，白昼轻，夜间加剧。

　　瘙痒一般先从手掌和脚掌开始，然后逐渐向肢体近端延伸，甚至可发展到面部，但极少数侵及黏膜。

　　瘙痒多于分娩后24～48小时缓解。

　　2.体征——黄疸、抓痕

　　10%～15%患者出现轻度黄疸，多在瘙痒2～4周后出现，一般不随孕周的增加而加重，多数表现为轻度黄疸，于分娩后1周内消退。

　　四肢皮肤可见抓痕。

　　【诊断】

　　1.血清胆汁酸(TBA)测定

　　血清胆汁酸升高是诊断ICP最主要实验室证据，也是监测病情及治疗效果的重要指标 。

　　无诱因的皮肤瘙痒及胆汁酸≥10μmo1/L，可作为ICP的诊断。

　　血清TBA≥40μmol/L提示病情较重。

　　2.肝功能测定

　　多数ICP患者的门冬氨酸转氨酶(AST)、丙氨酸转氨酶(ALT)轻度至中度升高，为正常水平的2～10倍，ALT较AST更敏感;

　　部分患者血清胆红素轻度至中度升高，很少超过85.5μmol/L，其中直接胆红素占50%以上。

　　3.病毒学检查：诊断ICP应排除病毒感染，需检查肝炎病毒、EB病毒及巨细胞病毒感染等。

　　4.肝脏超声：ICP患者肝脏无特异性改变，但建议检查肝脏超声排除有无肝脏及胆囊的基础疾病。

　　【鉴别诊断】

　　ICP需与非胆汁淤积所引起的瘙痒性疾病，如皮肤病、妊娠特异性皮炎、过敏反应、尿毒症性瘙痒等鉴别。

　　妊娠早期应与妊娠剧吐鉴别。

　　妊娠晚期应与病毒性肝炎、肝胆石症、急性脂肪肝、子痫前期和HELLP综合征等鉴别。

　　【治疗】

　　目的：是缓解皮肤瘙痒症状，恢复肝功能，降低血胆汁酸水平，改善妊娠结局。

　　重点：是胎儿宫内安危监护，及时发现胎儿宫内缺氧并采取措施。

　　1.一般处理

　　休息差者夜间可给予镇静药物。

　　每1～2周复查肝功能及胆汁酸水平了解病情及治疗反应。

　　2.降胆酸治疗

　　——能减轻症状、改善胆汁淤积的生化指标和围生儿预后。

　　常用的药有：

　　(1)熊去氧胆酸（ UDCA ） 一线用药

　　每日1g或15mg/(kg·d)。

　　治疗期间每1～2周检查一次肝功能，监测生化指标的改变。

　　(2)S－腺苷蛋氨酸 二线用药或联合治疗药物 。

　　一般用量为每日1g，静脉滴注，或500mg每日2次口服。

　　3.辅助治疗

　　(1)促胎肺成熟：地塞米松可用于有早产风险的患者。

　　(2)改善瘙痒症状：炉甘石液、薄荷类、抗组胺药物对瘙痒有缓解作用。

　　(3)预防产后出血：当伴发明显的脂肪痢或凝血酶原时间延长时，可补充维生素K ，每日5～10mg，口服或肌内注射。

　　4.产科处理

　　(1)终止妊娠的时机：

　　轻度ICP患者终止妊娠的时机在孕38～39周左右;

　　重度ICP患者在孕34～37周之间。

　　(2)终止妊娠的方式：

　　①阴道分娩：轻度ICP、无产科和其他剖宫产指征、孕周<40周者，可考虑阴道试产。

　　②剖宫产：

　　重度ICP;

　　既往有ICP病史并存在与之相关的死胎死产及新生儿窒息或死亡病史;

　　高度怀疑胎儿窘迫或存在其他阴道分娩禁忌证者。