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2020儿科主治医师考试考点强化题:化脓性脑膜炎

来源:考试网    2020-07-12   【

第十五节 化脓性脑膜炎

  一、概述

病原体

新生儿以李斯特菌大肠杆菌,铜绿假单胞菌等

婴幼儿以脑膜炎双球菌,肺炎球菌,流感嗜血杆菌多见

年长儿主要有肺炎球菌、葡萄球菌及脑膜炎双球菌等

侵入途径

①经血流播散;
②呼吸道:包括鼻咽部、气管、肺;
③消化道:如肠道、胆道;
④邻近感染病灶:可直接入侵中枢神经系统;
⑤脑损伤:包括颅脑外伤和手术后感染;
⑥先天性畸形:如脊髓膜膨出,脊柱旁皮肤窦道等;
⑦在机体免疫功能低下时,寄生在鼻咽部、咽喉部及扁桃体小凹内的细菌可通过血流,进入中枢神经系统

  二、临床表现

  主要临床表现

  婴儿及新生儿表现

  不同病原菌引起的化脓性脑膜炎临床表现特点

  合并症与后遗症

主要临床表现

·感染和神经系统症状是小儿化脑的主要临床表现
·起病急,常有发热、精神状况差、呕吐、烦吵不安或嗜睡,有时出现休克。年长儿诉头痛,可有惊厥发作
·脑水肿明显者出现颅内压升高现象

婴儿及新生儿表现

·颅内压增高及脑膜刺激症状可不明显
·而以感染中毒症状及反应差为主要表现,如拒食、神萎、面色青灰或发绀、不吃、不哭,嗜睡与烦躁交替
·可有黄疸、惊厥、体温不升或高热、尖叫、呼吸不规则、凝视、前囟张力增高等

不同病原菌引起的化脓性脑膜炎临床表现特点

·肺炎球菌脑膜炎
·流感嗜血杆菌脑膜炎
·大肠杆菌脑膜炎
·金葡菌脑膜炎
·李斯特菌脑膜炎
·其他少见化脓性脑膜炎

合并症与后遗症

·硬膜下积液
·脑室膜炎
·脑脓肿
·脑积水
·其他后遗症

  二、临床表现-不同病原菌

肺炎球菌脑膜炎

·1.冬春呼吸道感染高发时期;
·2.大脑顶部表面炎症渗出;
·3.容易合并硬膜下积液、脑脓肿、脑积水等;
·4.早期颈强直及脑膜炎刺激征不明显;
·5.脑脊液细菌培养和涂片阳性率高

流感嗜血杆菌脑膜炎

·1.多见于3个月~3岁小儿;
·2.先有呼吸道感染后出现脑膜刺激征;
·3.婴儿常并发硬膜下积液

大肠杆菌脑膜炎

·主要发生在新生儿
·病原菌来自母亲产道、自身肠道及脐部,病死率高
·3个月以下婴儿也可发生,大多因腹泻致肠道病原菌入血流,再达脑膜

金葡菌脑膜炎

·1.皮肤脓疖或其他化脓病灶;
·2.半数儿童有猩红热样皮疹、荨麻疹或皮肤小疱疹;
·3.脑脊液浑浊、脓性、易凝固、可找到革兰氏阳性;
·4.主要见于新生儿和年长儿

李斯特菌脑膜炎

·多见于新生儿及早产儿
·经产道感染
·临床表现及脑脊液变化同其他化脑

其他少见化脓性脑膜炎

·沙门菌脑膜炎90%发生在婴幼儿
·常继发于沙门菌全身感染,如鼠伤寒沙门菌败血症
·厌氧菌脑膜炎在小儿大多由脑脓肿并发引起

  二、临床表现-并发症及后遗症

  小儿化脑常发生合并症,年龄越小发生率越高

硬膜下积液

·肺炎球菌;流感嗜血杆菌脑膜炎中常见。
·硬膜下穿刺:液体超过2ml,蛋白量升高可确诊,
·选择CT检查。

脑室膜炎

·常发生于婴幼儿和新生儿化脑;
·病情重,持续烧,持续抽,或脑脊液好转但颅内压增高;
·B超或CT确诊;
·侧脑室穿刺细胞数≥50×106/L,以中性粒细胞为主,蛋白增高,糖减少;
·有时细菌培养阳性

  好转又恶化;持续不好转。

脑脓肿

·部分患儿炎症累及脑实质,可发生脑脓肿

脑积水

·婴幼儿及新生儿化脑因脓液粘结,可在日后发生交通性或非交通性脑积水,常隐匿发生,须随访头围

其他

·部分病儿可留有智力低下、癫痫、耳聋、失明、肢体瘫痪等后遗症

  三、实验室检查

血常规

·白细胞总数及中性粒细胞常升高

血培养

·尽可能在使用抗生素前作血培养,提高阳性率

脑脊液检查

·压力高,外观混浊或脓状
·细胞数增高在(1~10)×109/L以上,中性粒细胞占优势,蛋白质明显增加,糖降低,氯化物后期降低

脑脊液免疫查

·细胞因子,酶学检查,影像学检查等

其他

·头颅B超
·CT扫描

  四、诊断与鉴别诊断

诊断

·急性起病
·发热、呕吐、神态改变、出现脑膜刺激症状
·血和脑脊液培养可明确病原菌
·脑脊液常规生化均符合化脓性改变者即可诊断化脓性脑膜炎

  脑脊液的正常值:

  压力0.39-0.98 (40-100cmH20)

  细胞计数0-15 * 106/L

  糖 3.1-4.4

  蛋白定量(-)

  蛋白定性 0.2-0.4g/L

  氯化物 111-123

 

化脓性脑膜炎

结核性脑膜炎

病毒性脑膜炎

隐球菌脑膜炎

压力

升高

升高

正常或升高

升高

外观

混浊,脓样

清或毛玻璃状

清或稍混浊

细胞数

数百至千,中性粒细胞占优势

数百

数十至数百淋巴细胞占优势

数百

蛋白

明显升高

明显升高

正常或轻度升高

升高

减少

明显减少

正常

减少

氯化物

轻度减少

明显减少

正常

减少

细菌涂片

常阳性

抗酸杆菌可阳性

阴性

墨汁染色阳性

细菌培养

可阳性

结核杆菌可阳性

阴性

增菌培养(需多次进行)阳性

  五、治疗

  治疗原则:及时、足量、足疗程,易透过血脑屏障的抗菌药物,以静脉用杀菌剂为主。

  肺炎球菌脑膜炎:大多对青霉素敏感,作为首选药

  金葡菌脑膜炎:苯唑西林

  神志不清者应禁食及静脉补液,一般按80~100ml/kg,有脑水肿者按40mg/(kg·d),1/3张液体为宜

  硬膜下积液:硬膜下穿刺;外科治疗

  脑室膜炎:静脉用药效果不理想,可通过侧脑室给药

  六、预后

  早期诊断、合理选用抗菌药物可减少后遗症,提高治愈率

  肺炎球菌化脑的病死率和后遗症发生率最高

  脑膜炎双球菌化脑次之

  流感杆菌脑膜炎略低

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