第六节 结核性脑膜炎
一、概述
常在初染后1年内发生。多由血行播散引起
结核中毒症状
神经系统症状
二、临床表现
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一般结合中毒症状 |
发热，伴有食欲不振、消瘦、盗汗、情绪及神经状态改变 |
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神经系统症状 |
脑膜刺激症状 |
二、临床表现～神经系统症状
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脑膜刺激症状 |
一般于病后1～2周出现，表现为头痛、恶心、呕吐；颈强直、克氏征阳性、布氏征阳性 |
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颅神经损害症状 |
最多见面神经、动眼神经、外展神经、视神经，可以是单侧或双侧，呈完全或不完全麻痹。颅神经损害症状可以是结核性脑膜炎的首发症状 |
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颅内压增高 |
结核性脑膜炎出现的严重的脑积水是出现颅内压增高的主要原因 |
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脑实质损害症状 |
最常见偏瘫、失语、肢体异常运动等 |
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脊髓障碍症状 |
由于病变延及脊髓膜、脊髓神经根和脊髓实质，可出现神经根疼痛、截瘫、尿潴留或大小便失禁 |
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自主神经功能障碍 |
皮肤阵发性潮红、感觉过敏、多汗、半侧头部出汗、便秘、厌食或食欲亢进等 |
三、辅助检查
四、诊断
病史+结核菌素试验+临床表现+脑脊液
脑脊液检查是重点：
脑脊液压力高，外观多呈无色透明或毛玻璃样，偶呈黄色。白细胞数(50～500)×106/L，分类以淋巴细胞为主。糖降低，氯化物降低，蛋白量升高。涂片抗酸染色找结核菌可为阳性。结核菌培养仅在少数患者为阳性。
正常脑脊液：
细胞计数：儿童：(0～15)×106/L
压力：儿童为0.39～0.98kPa(40～100mm水柱)
糖：儿童3.1～4.4mmol/L
蛋白定性试验：阴性
蛋白定量：腰椎穿刺：0.2～0.4g/L
氯化物：儿童111～123mmol/L
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化脓性脑膜炎 |
结核性脑膜炎 |
病毒性脑膜炎 |
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压力 |
升高 |
升高 |
正常或升高 |
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外观 |
混浊，脓样 |
清或毛玻璃状 |
清 |
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细胞数 |
数百至千，中性粒细胞占优势 |
数百 |
数十至数百淋巴细胞占优势 |
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蛋白 |
明显升高 |
明显升高 |
正常或轻度升高 |
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糖 |
减少 |
明显减少 |
正常 |
|
氯化物 |
轻度减少 |
明显减少 |
正常 |
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细菌涂片 |
常阳性 |
抗酸杆菌可阳性 |
阴性 |
|
细菌培养 |
可阳性 |
结核杆菌可阳性 |
阴性 |
所以：
肺部的结核病变——客观证据
皮肤粟粒疹和眼底脉络膜结核结节——决定意义
脑脊液中找菌——最可靠
五、鉴别诊断
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非神经疾患 |
上呼吸道感染、肺炎、消化不良、伤寒等 |
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中枢神经系统疾病 |
化脓性脑膜炎 |
六、治疗原则
①强化阶段INH+RFP+PZA+SM四药联用3个月，巩固阶段INH+RFP+PZA 3个月后，INH+RFP 6个月，总疗程12个月
②激素
③降低颅内压
④鞘内注射
⑤外科治疗
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