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2020儿科主治医师考试第十章考点:急性肾小球肾炎

来源:中华考试网    2019-11-06   【

急性肾小球肾炎

  一、概述

  急性肾小球肾炎常简称急性肾炎。

  广义上包括了一组以急性起病、表现为血尿、高血压、水肿并常伴尿量减少、肾小球滤过率减低为特点的肾小球疾病,故亦常称急性肾炎综合征。

  在小儿时期绝大多数为急性链球菌感染后肾小球肾炎。

  本病为儿科最常见的肾小球疾病。

  临床表现常呈良性自限过程,预后好。

  二、病因和发病机制

  A族β溶血性链球菌感染后引起的免疫性肾小球肾炎。

  链球菌本身的某些成分或代谢产物作为抗原,引发机体免疫反应,主要是通过形成抗原-抗体免疫复合物(循环免疫复合物或原位复合物),此复合物激活补体而于肾小球局部致成免疫损伤而发病。

  三、病理

  大体观察:

  ·双肾明显肿大

  光镜下:

  ·肾小球是弥漫性毛细血管内增生性肾炎病变

  ·即肾小球内皮及系膜细胞增生

  电镜下:

  ·除上述增生浸润病变外

  ·在肾小球基膜上皮侧有散在的圆顶状电子致密物沉积物,即本病特征性的“驼峰

  免疫荧光:

  ·急性期见IgG,C3于肾小球基膜及系膜区颗粒状沉积

  ·有时还伴IgM和IgA,此多见于重度蛋白尿者

  四、临床表现

  急性肾炎发病前多有呼吸道或皮肤的链球菌前驱感染史,然后经1~3周无症状间歇期而发病。

  间歇期长短与前驱感染部位有关;呼吸道感染者6~12天,皮肤感染者14~28天。

  >>典型病例急性起病

  >>轻症、重症

  >>非典型表现

典型病例急性起病

·主要表现为血尿、水肿、血压高和程度不等的肾功能受累
·50%~70%患儿为肉眼血尿,持续1~2周转为镜下血尿
·蛋白尿程度不一
·70%患儿有非可凹性水肿,通常仅累及眼睑,颜面,偶及全身
·30%~80%有血压增高
·常有尿量减少
·大部分患儿2~4周利尿消肿,血压也同时恢复
·在急期可伴全身非特异症状,如乏力、头痛、食欲减退,小儿可诉腹痛、恶心、呕吐、腰痛

轻症

·临床症状不明显,仅表现为镜下血尿

重症

·可呈急进性肾炎样过程,短期内出现肾功能不全

非典型

·亚临床病例
>>即无临床表现的病例,此多见于致肾炎链球菌菌株感染患儿的密切接触者。临床无症状,但呈现血补体下降或轻度尿改变,或二者兼具
>>肾组织学检查有轻度局灶增生病变或弥漫性典型病变
·肾外症状性肾炎
>>临床有水肿、高血压,甚至发生高血压脑病、严重循环充血状态,但同时尿检无明显改变;
>>或仅轻微改变,但血中补体于6~8周内呈典型的下降继而恢复的过程
·尿中蛋白排出突出
>>水肿明显,血中白蛋白下降,临床呈肾病样表现,可占小儿急性肾炎中的5%,在成人中更为多见

  五、急性期并发症:均见于急性肾炎起病早期

  严重循环充血状态,甚至心力衰竭、肺水肿

  高血压脑病

  急性肾衰竭

严重循环充血状态,甚至心力衰竭、肺水肿

·主因水钠潴留、血容量扩大而致
·表现为气急、心率快、心尖部收缩期杂音、肺底啰音,重则端坐呼吸、烦躁、奔马律、心脏扩大、腹痛、肝大等
·此与经典的因心肌泵功能减退的充血性心力衰竭不同

高血压脑病

·此指血压急剧增高时伴发神经系统症状而言
·患儿表现为剧烈头痛、频繁恶心呕吐,继之视力障碍、嗜睡或烦躁。如未能及时处理则可惊厥

急性肾衰竭

·急性肾炎早期相当一部分患儿有程度不一的尿量减少及氮质血症,但真正并发急性肾衰竭者仅少数
·此时出现少尿、严重氮质血症、电解质紊乱(高钾、高磷、低钠血症、低钙血症)、水潴留、代谢性酸中毒等改变

  六、实验室检查

  尿液检查

  血常规检查

  肾功能及血化学

  有关链球菌感染的细菌学免疫学检查

  血补体测定

尿液检查

·血尿几乎见于所有患儿,早期多为肉眼血尿,后转为镜下血尿
·60%~85%患者新鲜尿可检到红细胞管型
·一般多有蛋白尿,但仅少数达肾病水平;蛋白尿一般属非选择性者

血常规检查

·常见轻度贫血;此与血容量增大血液稀释有关。
·白细胞计数可正常或增高。此与原发感染灶是否仍存在有关
·血沉大多加速

肾功能及血化学

·肾小球过滤率降低
·部分患儿有短暂的血尿素氮、肌酐增高
·尿浓缩功能完好,可有轻度高氯酸血症和轻度高血钾,及低钠血症

有关链球菌感染的细菌学免疫学检查

·抗链球菌溶血素O(ASO)阳性率为50%~80%。感染后3~5周时滴度最高,前驱为皮肤感染者阳性率低于呼吸道感染者

血补体测定

·本病90%以上患者病程早期血中总补体及C3显著下降,6~8周时恢复正常,补体下降程度虽与疾病严重性及最终预后无关,但持续低下6~8周尚不恢复常提示为非链球菌感染后肾小球疾患

  七、诊断及鉴别诊断

诊断

·典型病例诊断不困难,在链球菌感染后1~3周出现血尿、水肿、血压高,佐以尿检查(有肾小球源性血尿,不同程度的蛋白尿)、血清有链球菌感染的免疫学改变及动态的血补体变化(早期下降,6~8周恢复)即可确诊为急链后肾炎

鉴别

·应注意前述几种不典型病例勿漏诊或误诊
·与非链球菌的其他病源致之感染后肾炎相鉴别
·应与能表现为急性肾炎综合征的其他原发肾小球疾病或全身性疾患鉴别
·慢性肾炎病程中因某些诱因(如感染)呈急性发作者
·本病中尿蛋白显著者常需与肾病综合征区别

  八、治疗

  本病主要为对症治疗。治疗原则是纠正病理生理变化及生化异常,防治急期合并症,保护肾功能,以利其恢复。

  休养:

  ·急期宜卧床休息2~3周;直至肉眼血尿消失、水肿减退、血压恢复

  ·饮食方面:水肿、高血压者限盐;氮质血症者限蛋白于0.5g/kg,有少尿、循环充血者适度限水

  消除感染灶:

  ·常选用链球菌敏感的青霉素;过敏者改红霉素。

  ·疗程7~10天

  利尿剂:

  ·经水盐入量控制,仍有水肿、高血压、尿少者给予利尿剂氢氯噻嗪

  降压 :

  ·凡经休息、限盐、利尿剂而血压仍高者给予降压药

  ·常用硝苯地平

  高血压脑病:

  ·硝普钠:此药应用中要注意严密监测血压,滴速,输液瓶宜避光,应用时久则需监测血硫氰酸浓度

  ·高血压脑病除降压外,还需注意止惊,对有脑水肿者需脱水、供氧

  循环充血 :

  ·应严格限水及钠入量,积极利尿,对伴发肺水肿者还可应用硝普钠

  九、预后

  急性链球菌感染后肾炎在小儿一般预后好。

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