2020儿科主治医师考试第十章考点：急性肾小球肾炎

典型病例急性起病

·主要表现为血尿、水肿、血压高和程度不等的肾功能受累
·50%～70%患儿为肉眼血尿，持续1～2周转为镜下血尿
·蛋白尿程度不一
·70%患儿有非可凹性水肿，通常仅累及眼睑，颜面，偶及全身
·30%～80%有血压增高
·常有尿量减少
·大部分患儿2～4周利尿消肿，血压也同时恢复
·在急期可伴全身非特异症状，如乏力、头痛、食欲减退，小儿可诉腹痛、恶心、呕吐、腰痛

轻症

·临床症状不明显，仅表现为镜下血尿

重症

·可呈急进性肾炎样过程，短期内出现肾功能不全

非典型

·亚临床病例
>>即无临床表现的病例，此多见于致肾炎链球菌菌株感染患儿的密切接触者。临床无症状，但呈现血补体下降或轻度尿改变，或二者兼具
>>肾组织学检查有轻度局灶增生病变或弥漫性典型病变
·肾外症状性肾炎
>>临床有水肿、高血压，甚至发生高血压脑病、严重循环充血状态，但同时尿检无明显改变；
>>或仅轻微改变，但血中补体于6～8周内呈典型的下降继而恢复的过程
·尿中蛋白排出突出
>>水肿明显，血中白蛋白下降，临床呈肾病样表现，可占小儿急性肾炎中的5%，在成人中更为多见

严重循环充血状态，甚至心力衰竭、肺水肿

·主因水钠潴留、血容量扩大而致
·表现为气急、心率快、心尖部收缩期杂音、肺底啰音，重则端坐呼吸、烦躁、奔马律、心脏扩大、腹痛、肝大等
·此与经典的因心肌泵功能减退的充血性心力衰竭不同

高血压脑病

·此指血压急剧增高时伴发神经系统症状而言
·患儿表现为剧烈头痛、频繁恶心呕吐，继之视力障碍、嗜睡或烦躁。如未能及时处理则可惊厥

急性肾衰竭

·急性肾炎早期相当一部分患儿有程度不一的尿量减少及氮质血症，但真正并发急性肾衰竭者仅少数
·此时出现少尿、严重氮质血症、电解质紊乱（高钾、高磷、低钠血症、低钙血症）、水潴留、代谢性酸中毒等改变

尿液检查

·血尿几乎见于所有患儿，早期多为肉眼血尿，后转为镜下血尿
·60%～85%患者新鲜尿可检到红细胞管型
·一般多有蛋白尿，但仅少数达肾病水平；蛋白尿一般属非选择性者

血常规检查

·常见轻度贫血；此与血容量增大血液稀释有关。
·白细胞计数可正常或增高。此与原发感染灶是否仍存在有关
·血沉大多加速

肾功能及血化学

·肾小球过滤率降低
·部分患儿有短暂的血尿素氮、肌酐增高
·尿浓缩功能完好，可有轻度高氯酸血症和轻度高血钾，及低钠血症

有关链球菌感染的细菌学免疫学检查

·抗链球菌溶血素O（ASO）阳性率为50%～80%。感染后3～5周时滴度最高，前驱为皮肤感染者阳性率低于呼吸道感染者

血补体测定

·本病90%以上患者病程早期血中总补体及C3显著下降，6～8周时恢复正常，补体下降程度虽与疾病严重性及最终预后无关，但持续低下6～8周尚不恢复常提示为非链球菌感染后肾小球疾患

诊断

·典型病例诊断不困难，在链球菌感染后1～3周出现血尿、水肿、血压高，佐以尿检查（有肾小球源性血尿，不同程度的蛋白尿）、血清有链球菌感染的免疫学改变及动态的血补体变化（早期下降，6～8周恢复）即可确诊为急链后肾炎

鉴别

·应注意前述几种不典型病例勿漏诊或误诊
·与非链球菌的其他病源致之感染后肾炎相鉴别
·应与能表现为急性肾炎综合征的其他原发肾小球疾病或全身性疾患鉴别
·慢性肾炎病程中因某些诱因（如感染）呈急性发作者
·本病中尿蛋白显著者常需与肾病综合征区别

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