主管药师考试辅导：尿的生成和排出

肾脏是主要的排泄器官，通过尿的生成和排出，肾脏排出机体代谢终产物、过剩物质和异物，调节体液量、电解质、渗透压和酸碱平衡等功能。

尿的生成:

肾小球的滤过;

肾小管和集合管的重吸收;

肾小管和集合管的分泌。

一、肾小球的滤过功能

①肾小球的滤过指血液流经肾小球毛细血管时，除蛋白分子外的血浆成分被滤过进入肾小囊腔而形成超滤液的过程。

②肾小球滤过的动力是有效滤过压。

③有效滤过压=肾小球毛细血管血压-(血浆胶体渗透压+肾小囊内压)。

④肾小球滤过功能：肾小球的滤过率指单位时间内(每分钟)两肾生成的超滤液量，正常成人平均值为125ml/min，180L/d。滤过分数指肾小球滤过率与肾血浆流量的比值。约有19%的血浆滤过进入肾小囊腔，形成超滤液。

二、肾小管和集合管的物质转运功能

肾小管和集合管的重吸收指由肾小球滤过形成的超滤液在流经肾小管时，肾小管上皮细胞选择性地将物质从肾小管转运到血液中去的过程。

肾小管和集合管的分泌指肾小管上皮细胞将自身产生的物质或血液中的物质转运至小管液的过程。

1.近球小管对Na+、水与葡萄糖的重吸收：正常情况下近端小管重吸收肾小球超滤液中65%～70%的Na+和水，及全部葡萄糖。

在近端小管的前半段，Na+进入上皮细胞的过程与葡萄糖的转运相耦联。

主要转运方式：小管液中的Na+与葡萄糖和氨基酸同向转运入细胞内。进入细胞内的Na+经基底侧膜上钠泵的作用泵出细胞，进入细胞间隙。进入细胞内的葡萄糖和氨基酸以易化扩散的方式通过基底侧膜进入血液。由于Na+、葡萄糖和氨基酸等进入细胞间隙，使其渗透压升高，通过渗透作用，水从小管液通过紧密连接和跨上皮细胞两条途径不断进入细胞间隙。由于细胞间靠近小管腔侧存在紧密连接，故细胞间隙内的静水压升高，可促使钠和水进入毛细血管而被重吸收。

近端小管对葡萄糖的重吸收有一定的限度。正常血糖浓度(100dl/ml)，葡萄糖全部被重吸收，尿中几乎不含葡萄糖。当血糖浓度达肾糖阈(1800mg/L)时，有一部分肾小管对葡萄糖的吸收已达极限，尿中开始出现葡萄糖，并随血糖浓度继续升高，尿糖也随之升高。

2.髓袢的重吸收：

经髓袢重吸收的NaCl约占超滤液中的20%。髓袢各段对NaCl的重吸收情况比较复杂，其中升支粗段对NaCl的重吸收，管腔膜上的同向转运体按Na+：2C1-：K+的比例，将Na+、C1-、K+一起转入细胞内;进入细胞内的Na+被泵入细胞间隙，C1-经通道进入细胞间隙，而K+则又经管腔膜返回小管液中，再与同向转运体结合，继续参与Na+：2C1-：K+的转运。升支粗段对水几乎不通透，因此造成小管液渗透压降低。

速尿等利尿剂，能特异性抑制Na+：2C1-：K+的同向转运，使小管液渗透压升高，水的重吸收减少而利尿。

3.远曲小管和集合管对Na+与水的重吸收：重吸收约12%滤过的Na+和Cl-，重吸收不同量的水。该部位对Na+、Cl-和水的重吸收可根据机体水和盐的平衡状况进行调节。Na+的重吸收主要受醛固酮调节，水的重吸收主要受血管升压素(抗利尿激素)的调节。

远曲小管后段和集合管的上皮细胞有主细胞和闰细胞。主细胞基底侧膜上的Na+泵维持细胞内低的Na+浓度，小管液中的Na+顺电化学梯度通过管腔膜上的Na+通道进入细胞，然后由Na+泵泵至细胞间液而被重吸收。集合管对水重吸收的量取决于集合管主细胞对水的通透性，血管升压素控制主细胞管腔膜水孔蛋白的多少，决定上皮细胞对水的通透性。

4.渗透性利尿：如果小管液溶质浓度高，则渗透压高，妨碍肾小管对水的重吸收，结果尿量增多，这种利尿方式称为渗透性利尿。

临床上糖尿病患者的多尿，以及利用甘露醇达到利尿和消除水肿的目的，都属于渗透性利尿。

5.水利尿：血管升压素(抗利尿激素，ADH)由下丘脑视上核和室旁核神经元合成释放，主要通过提高肾小管和集合管上皮细胞对水的通透性，增加对水的重吸收而发挥抗利尿作用。

血浆晶体渗透压升高和循环血量减少可刺激其分泌和释放。反之，则抑制其分泌和释放。大量饮清水后，水吸收入血，体液被稀释，血浆晶体渗透压降低，对渗透压感受器的刺激减弱，下丘脑视上核和室旁核神经元合成释放血管升压素(抗利尿激素，ADH)减少或停止，肾小管和集合管对水的重吸收减少，尿量增多，尿液稀释，这种现象称水利尿。

三、排尿反射

排尿是一个反射过程。排尿反射是在高级中枢控制下的脊髓反射。反射过程是膀胱内尿量达一定充盈度(约400～500m1)时，膀胱壁感受器受牵拉而兴奋，冲动经盆神经传入到脊髓骶段排尿反射初级中枢，同时，冲动上传到脑干和大脑皮质排尿反射的高位中枢，产生尿意。此时，脊髓骶段排尿中枢传出信号经盆神经传出，引起逼尿肌收缩，尿道内括约肌舒张，尿液排入后尿道，再反射性的兴奋阴部神经，使尿道外括约肌舒张，尿液排出体外。

尿量：正常人在一般情况下，24小时尿量在1000～2000毫升，若经常超过2500毫升者称为多尿。如24小时尿量少于500毫升，或每小时尿量小于17毫升，称为少尿。24小时尿量少于100毫升，称为无尿。

A型题

1.肾小球滤过率是(　)

A.两侧肾脏每分钟生成的原尿量

B.一侧肾脏每分钟生成的原尿量

C.两侧肾脏每分钟生成的尿量

D.一侧肾脏每分钟生成的尿量

E.两侧肾脏每分钟的血浆流量

『正确答案』A

『答案解析』单位时间内(每分钟)两肾生成的超滤液量称为肾小球滤过率。正常成人的肾小球滤过率平均值为125ml/min，每天两肾的肾小球滤过液的总量达180L。

2.大量饮清水后，尿量增多主要由于(　)

A.ADH减少

B.ADH增加

C.血浆胶体渗透压下降

D.醛固酮分泌减少

E.循环血量增加，血压升高

『正确答案』A

『答案解析』大量饮水后，体液被稀释，血浆晶体渗透压降低，引起血管升压素(ADH)释放减少或停止，肾小管和集合管对水的重吸收减少，尿量增加，尿液稀释，这种现象，称为水利尿。

3.调节远曲小管和集合管对水的重吸收的主要激素是(　)

A.血管紧张素

B.去甲肾上腺素

C.抗利尿激素

D.醛固酮

E.多巴胺

『正确答案』C

『答案解析』抗利尿激素(ADH)也称血管升压素，是下丘脑视上核和室旁核的神经元合成，并运输到垂体后叶释放入血。ADH通过调节远曲小管和集合管上皮细胞膜上的水通道而调节管腔膜对水的通透性，对尿量产生明显影响。

B型题

A.100ml以下

B.100～500ml

C.1000～2000ml

D.2000～2500ml

E.2500ml以上

1.正常人每昼夜排出的尿量约为(　)

『正确答案』C

『答案解析』正常人在一般情况下，24小时尿量在1500毫升左右，若经常超过2500毫升者称为多尿。如24小时尿量少于400毫升，或每小时尿量小于17毫升，称为少尿。

2.少尿是指每昼夜排出的尿量约为(　)

『正确答案』B

『答案解析』正常人在一般情况下，24小时尿量在1500毫升左右，若经常超过2500毫升者称为多尿。如24小时尿量少于400毫升，或每小时尿量小于17毫升，称为少尿。

3.多尿是指每昼夜排出的尿量约为( )

『正确答案』E

『答案解析』正常人在一般情况下，24小时尿量在1500毫升左右，若经常超过2500毫升者称为多尿。如24小时尿量少于400毫升，或每小时尿量小于17毫升，称为少尿。