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2019年初级药师专业实践能力考点:有机磷、香豆素类杀鼠药等及重金属中毒

中华考试网    2018-11-08   【

  有机磷、香豆素类杀鼠药、氟乙酰胺、氰化物、磷化锌以及各种重金属中毒时的解毒药和拮抗药

  (一)有机磷农药中毒

  常见有机磷农药:

  对硫磷、内吸磷(剧毒);

  敌敌畏(高毒);

  敌百虫、乐果(中毒);

  马拉硫磷(低毒)。

  1.中毒症状:

  ①毒蕈碱样症状——M样作用:

  ②烟碱样症状——N样作用:

  ③中枢神经系统症状:

  ① 毒蕈碱样症状——M样作用:

  出现最早,主要是副交感神经末梢兴奋所致,类似毒蕈碱作用,表现脏器平滑肌痉挛及腺体分泌增加。

  临床表现有恶心、呕吐、腹痛、多汗、流泪、流涕、流涎、腹泻、尿频、大小便失禁、心跳减慢和瞳孔缩小。支气管痉挛和分泌物增加、咳嗽、气急,严重者可出现肺水肿。

  ②烟碱样症状——N样作用:

  由于交感神经与运动神经受到刺激,导致交感神经节及横纹肌兴奋性增加而引起的症状。

  主要表现为肌肉震颤、抽搐、肌无力、心跳加速、血压升高等。

  ③中枢神经系统症状:

  头晕、头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安、谵妄、抽搐和昏迷,也可出现中枢性呼吸衰竭。严重患者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡。

  有机磷中毒的临床分级——

  1)轻度中毒:毒蕈碱样症状为主,血胆碱酯酶活力降至50%~70%。

  2)中度中毒:毒蕈碱样症状+烟碱样症状(骨骼肌震颤),血胆碱酯酶活力降至30%~50%。

  3)重度中毒:毒蕈碱样症状+烟碱样症状+中枢症状,血胆碱酯酶活力降至30%以下。

  解救原则:

  ◇急性中毒 急性中毒的解救原则主要是:

  ①清洗皮肤、脱离毒源;

  ②及早给予阿托品解除M样症状;

  ③与胆碱酯酶复活剂合用,解除N2症状。

  ④早期、足量、联合、反复。

  ◇慢性中毒 其解救原则主要是避开中毒源。

  阿托品应用注意事项:

  ①能解除毒蕈碱样症状;

  ②阿托品对烟碱样作用无效;

  ③判断“阿托品化”;

  胆碱酯酶复活剂的应用: 碘解磷定、氯解磷定

  (1)作用机制:

  ①与磷酰化胆碱酯酶中的磷酰基结合,将其中胆碱酯酶游离,恢复其水解乙酰胆碱的活性;

  ②与血液中有机磷酸酯类直接结合,成为无毒物质从尿排出。

  (2)临床应用:

  ①在中毒早期使用较好,因碘解磷定仅对形成不久的磷酰化胆碱酯酶有作用,如经过数小时后,该酶已老化,酶活性难以恢复;

  ②该药对有机磷类中毒的解毒作用有一定的选择性:对马拉硫磷、对硫磷中毒效果较好,对敌百虫、敌敌畏疗效较差;

  ③该药治疗慢性中毒无效;

  ④对轻度中毒,可单独应用本品或以阿托品控制症状,中度、重度中毒则必须合用阿托品。

  临床应用,教材中提了4点,很好理解,我们一起来看一下:

  (3)注意事项:

  ①缓慢注射;

  ②据病情反复给药;

  ③忌与碱性药物配伍;

  ④加温振摇促其溶解;

  ⑤避光保存;

  ⑥对碘过敏者禁用本品,改用氯解磷定。

  【例题】

  有机磷酸酯类急性中毒的临床表现是( )

  A.M样作用症状和中枢神经系统症状

  B.M样、N样作用症状和中枢神经系统症状

  C.N样作用症状和中枢神经系统症状

  D.M、N样作用症状

  E.中枢神经系统症状

  【正确答案】B

  【例题】

  抢救有机磷农药中毒首选使用的药物是( )

  A.肾上腺素

  B.碳酸氢钠

  C.利多卡因

  D.阿托品

  E.尼可刹米

  【正确答案】D

  (二)拟除虫菊酯类药物中毒

  常见拟除虫菊酯类农药:溴氰菊酯(敌杀死)、速灭杀丁、多虫畏等。

  1.中毒表现

  以神经系统和消化系统症状为主。

  潜伏期短,短则1小时,长则24小时,平均约6小时。田间施药4~6小时,经口中毒大多在10min~1h出现症状。

  (1)口服中毒:其首发症状多为恶心、呕吐及上腹部疼痛,继而可出现头晕、头痛、全身不适、乏力、面部麻胀、口唇麻木、流泪、畏光、视物模糊、流涎、多汗、心悸、胸闷等症状。体检可见低热、心率快、心律不齐、肌束震颤及肺部干性和湿性啰音。

  重度中毒可出现频繁性四肢抽搐、角弓反张,伴意识丧失。呼吸快而困难,口鼻分泌物增多,发绀,皮肤散在性紫癜。瞳孔改变,对光反射消失。脑水肿、肺水肿。

  (2)吸入中毒:呼吸道吸入者,先表现为呛咳、流涕等黏膜卡他症状,随之出现神经系统和消化系统症状,与口服中毒症状相似。并有皮肤及眼部刺激反应。

  2.治疗原则——对症

  (1)冲洗被污染局部,消除毒物。口服中毒者用碱性溶液(2%~4%碳酸氢钠或肥皂水)反复洗胃,用50%硫酸镁或硫酸钠导泻。

  (2)皮肤、眼部局部用药保护。

  (3)吸入中毒者,给予半胱氨酸雾化吸入。

  (4)对症治疗

  ①抗流涎症状药物:阿托品,一般用量不宜大;(切不可当解毒剂用,否则加重抽搐)

  ②抗运动症状药物:及早使用中枢性肌松剂,如美索巴莫(舒筋灵)、地西泮、巴比妥类药物;

  ③β受体阻滞剂:普萘洛尔可阻滞体内儿茶酚胺含量升高,减轻抽搐等症状。有报道认为普萘洛尔有增毒作用。

  【例题】

  对拟除虫菊酯类中毒患者选择的洗胃溶液是

  A.酸性溶液

  B.中性溶液

  C.高锰酸钾溶液

  D.稀盐酸溶液

  E.碱性溶液

  【正确答案】E

  (三)氨基甲酸酯类中毒

  是一种新型有机合成农药,用作农业杀虫剂、除草剂、杀菌剂等。

  常见氨基甲酸酯类农药:西维因、速灭威、叶蝉散等。

  经消化道吸收完全迅速,呼吸道亦可吸收。也可经皮肤粘膜缓慢吸收;

  毒理:同有机磷酸酯类,毒性作用较之为轻。

  1.中毒症状:

  ①毒蕈碱样症状——M样作用:

  ②烟碱样症状——N样作用:

  ③中枢神经系统症状:

  2.解救原则及药物治疗

  (1)脱离中毒环境,肥皂水或2%碳酸氢钠清洗染毒部位;对口服中毒者,立即用2%碳酸氢钠溶液洗胃,然后用50%硫酸钠50ml导泻。

  (2)阿托品应用法:轻者可不用或少用且不必达阿托品化,重者应静脉给药,尽快达阿托品化,但总量不必过大,0.5~1mg。

  (3)东莨菪碱对该类药物中毒的疗效优于阿托品。

  (4)严重中毒者可选用糖皮质激素。

  (5)单纯氨基甲酸酯类中毒禁止使用肟类重活化剂(碘解磷定、氯解磷定、双复磷、双解磷)。

  【例题】氨基甲酸酯中毒的救治过程中禁止使用( )

  A.阿托品

  B.糖皮质激素

  C.心得安

  D.东莨菪碱

  E.肟类复能剂

  【正确答案】E

  (四)香豆素类杀鼠药中毒

  香豆素类杀鼠药:敌鼠钠/敌鼠/双苯杀鼠酮钠。

  毒理作用:化学结构与香豆素相似,毒素通过干扰肝脏对维生素K1的作用影响凝血酶元和一些凝血因子的合成,损伤毛细血管壁。

  1.中毒表现

  在误食后即表现恶心、呕吐、食欲缺乏及精神不振等。以后可出现鼻出血、齿龈出血、咯血、便血、尿血,及有贫血,出血、凝血时间延长。并可有关节疼痛、腹部疼痛、低热及舒张压偏低等,皮肤紫癜的特点为斑丘疹及疱疹状,圆形及多形性红斑,极易与血友病混淆。

  药物治疗:

  (1)维生素K1有特效,依症状轻重决定剂量。

  (2)给予定量维生素C及可的松类激素。

  (3)输血治疗。

  (4)其他止血药如维生素K3、氨甲苯酸等均无效。

  【例题】救治抗凝血类灭鼠药中毒的特效药物是( )

  A.安络血

  B.氨基苯酸

  C.立止血

  D.止血敏

  E.维生素K1

  【正确答案】E

  (五)氟乙酰胺中毒

  毒理:有机氟杀鼠剂,作用于神经系统和损害心肌,使大脑皮层神经元发生缺氧变性,使心肌变性。

  人体中毒途径:

  主要是经过消化道、少数经过皮肤、呼吸道。

  药物治疗

  (1)特异解毒剂:乙酰胺(解氟灵)

  解毒机制:其化学结构与氟乙酰胺相似,能竞争性抑制氟乙酰胺对三羧酸循环的阻断作用。用药后可延长潜伏期、减轻症状及减少发作。

  (2)对症治疗/辅助治疗:

  ①抽搐症状:用琥珀酰胆碱控制;

  ②心律失常、心室纤颤:口服普鲁卡因胺。

  (3)使用大剂量维生素B1,有助于病程恢复。

  (4)青霉素预防肺部感染。

  (六)亚硝酸盐中毒 (摄入0.2~0.5克即可引起中毒,摄入1~2克可致人死亡)。

  毒理作用:亚硝酸盐能使血液中正常携氧的低铁血红蛋白氧化成高铁血红蛋白,因而失去携氧能力而引起组织缺氧。最后导致呼吸中枢麻痹、呼吸衰竭、循环衰竭。

  1.中毒症状

  (1)主要为组织缺氧的表现:上唇发绀、全身发紫、指端呈紫蓝色、全身寒战、四肢发冷。恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、头痛、头晕、无力、烦躁不安、嗜睡、神志不清、惊厥或昏迷。

  (2)由于血管扩张还可致头痛、头晕、耳鸣、眼前发黑、全身冷汗、血压下降、心动过缓或心悸、呼吸困难。

  (3)中毒潜伏期一般为1~3小时,肠源性青紫症最短的只有10~15分钟。

  2.救治原则及药物治疗

  (1)促使药物排出体外:迅速催吐,洗胃,导泻。

  (2)特效解毒剂:

  ①小剂量应用亚甲蓝

  作用机制:①小剂量亚甲蓝,在体内还原酶作用下转变为还原型亚甲蓝 ,还原型亚甲蓝可将高铁血红蛋白还原为血红蛋白,达到解毒目的。②大剂量亚甲蓝进入体内不能及时转变为还原型亚甲蓝,反而作为氧化剂使已有的血红蛋白氧化成高铁血红蛋白,加重中毒症状。

  ②大剂量维生素C

  作用机制:维生素C作为还原剂,可促使高铁血蛋白还原成正常血红蛋白。最好与亚甲蓝同时使用。

  (3)对症支持治疗:

  ①惊厥者:予以地西泮、水合氯醛或苯巴比妥治疗。

  ②血压下降时:可使用收缩血管升压药,如间羟胺。

  ③心力衰竭时:可给予毒毛花苷K或毛花苷丙。

  ④呼吸困难者:给氧及呼吸兴奋剂,必要时行人工呼吸。

  ⑤必要时输新鲜血或换血。

  (七)氰化物中毒及解救 (口服氢氰酸致死量为0.7~3.5mg/kg;氰化钠、氰化钾的致死量为1~2mg/kg)

  氰化物是一类剧毒物,常见的有氰化氢、氰化钠、氰化钾、氰化钙及溴化氢等。

  毒理:氰化物进入体内后,可迅速分解出游离的氰,通过与各种细胞内酶中的铁、铜、钼等金属离子结合,导致细胞内细胞色素氧化酶酶失活,致使细胞不能利用氧,从而产生细胞内窒息。

  1.中毒症状

  (1)一般中毒时出现流涎、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、头晕、乏力、嗜睡、气急、心悸等症状。

  (2)重症者可有呼吸困难、意识丧失、血压下降、心动过缓、阵发性抽搐、皮肤粘膜呈鲜红色、昏迷、呼吸中枢麻痹而致死亡。

  2.救治原则及药物治疗

  (1)立即催吐:用硫代硫酸钠溶液洗胃,或口服硫酸亚铁溶液,使成为亚铁氰化物以解毒。

  硫代硫酸钠+氰化物→硫氰化物(毒性相对较低)。

  (2)立即使用特效解毒药

  亚硝酸盐-硫代硫酸钠疗法——

  亚硝酸异戊酯吸入→3%亚硝酸钠溶液10ml缓慢静脉注射→25%硫代硫酸钠50ml缓慢静脉注射

  ① 亚硝酸异戊酯、大剂量亚甲蓝或亚硝酸钠:

  a.作用机制:可将血红蛋白迅速氧化成能与氰化物结合的变性高铁血红蛋白,夺取与细胞色素氧化酶中高铁离子结合的氰离子,从而恢复细胞色素氧化酶的活性。亚硝酸钠的解毒作用强于亚甲蓝。

  b.应与硫代硫酸钠交替使用:高铁血红蛋白与氰离子结合并不牢固,不久即可释放出氰离子。

  ②硫代硫酸钠:

  机制:

  ③钴化物: 依地酸二钴、氯钴胺及羟钴胺。

  机制:可与体内氰离子结合成毒性较低或无毒物排出体外。但作用不及硫代硫酸钠强。

  ④其他: 葡萄糖溶液:紧急静注25%~50%葡萄糖溶液100~200ml。

  机制:葡萄糖可与氢氰酸结合成无毒的腈类。

  (3)对症辅助治疗:抽搐者给予地西泮、苯巴比妥、苯妥英钠及水合氯醛等药治疗。

  (4)呼吸困难者给氧及呼吸兴奋剂,必要时做人工呼吸。

  (5)恢复期:恢复期可使用大剂量的维生素C或者细胞色素C,使产生的高铁血红蛋白还原为血红蛋白。

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