2019年初级药师专业实践能力考点:有机磷、香豆素类杀鼠药等及重金属中毒

　　有机磷、香豆素类杀鼠药、氟乙酰胺、氰化物、磷化锌以及各种重金属中毒时的解毒药和拮抗药

　　(一)有机磷农药中毒

　　常见有机磷农药：

　　对硫磷、内吸磷(剧毒);

　　敌敌畏(高毒);

　　敌百虫、乐果(中毒);

　　马拉硫磷(低毒)。

　　1.中毒症状：

　　①毒蕈碱样症状——M样作用：

　　②烟碱样症状——N样作用：

　　③中枢神经系统症状：

　　① 毒蕈碱样症状——M样作用：

　　出现最早，主要是副交感神经末梢兴奋所致，类似毒蕈碱作用，表现脏器平滑肌痉挛及腺体分泌增加。

　　临床表现有恶心、呕吐、腹痛、多汗、流泪、流涕、流涎、腹泻、尿频、大小便失禁、心跳减慢和瞳孔缩小。支气管痉挛和分泌物增加、咳嗽、气急，严重者可出现肺水肿。

　　②烟碱样症状——N样作用：

　　由于交感神经与运动神经受到刺激，导致交感神经节及横纹肌兴奋性增加而引起的症状。

　　主要表现为肌肉震颤、抽搐、肌无力、心跳加速、血压升高等。

　　③中枢神经系统症状：

　　头晕、头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安、谵妄、抽搐和昏迷，也可出现中枢性呼吸衰竭。严重患者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡。

　　有机磷中毒的临床分级——

　　1)轻度中毒：毒蕈碱样症状为主，血胆碱酯酶活力降至50%～70%。

　　2)中度中毒：毒蕈碱样症状+烟碱样症状(骨骼肌震颤)，血胆碱酯酶活力降至30%～50%。

　　3)重度中毒：毒蕈碱样症状+烟碱样症状+中枢症状，血胆碱酯酶活力降至30%以下。

　　解救原则：

　　◇急性中毒 急性中毒的解救原则主要是：

　　①清洗皮肤、脱离毒源;

　　②及早给予阿托品解除M样症状;

　　③与胆碱酯酶复活剂合用，解除N2症状。

　　④早期、足量、联合、反复。

　　◇慢性中毒 其解救原则主要是避开中毒源。

　　阿托品应用注意事项：

　　①能解除毒蕈碱样症状;

　　②阿托品对烟碱样作用无效;

　　③判断“阿托品化”;

　　胆碱酯酶复活剂的应用： 碘解磷定、氯解磷定

　　(1)作用机制：

　　①与磷酰化胆碱酯酶中的磷酰基结合，将其中胆碱酯酶游离，恢复其水解乙酰胆碱的活性;

　　②与血液中有机磷酸酯类直接结合，成为无毒物质从尿排出。

　　(2)临床应用：

　　①在中毒早期使用较好，因碘解磷定仅对形成不久的磷酰化胆碱酯酶有作用，如经过数小时后，该酶已老化，酶活性难以恢复;

　　②该药对有机磷类中毒的解毒作用有一定的选择性：对马拉硫磷、对硫磷中毒效果较好，对敌百虫、敌敌畏疗效较差;

　　③该药治疗慢性中毒无效;

　　④对轻度中毒，可单独应用本品或以阿托品控制症状，中度、重度中毒则必须合用阿托品。

　　临床应用，教材中提了4点，很好理解，我们一起来看一下：

　　(3)注意事项：

　　①缓慢注射;

　　②据病情反复给药;

　　③忌与碱性药物配伍;

　　④加温振摇促其溶解;

　　⑤避光保存;

　　⑥对碘过敏者禁用本品，改用氯解磷定。

　　【例题】

　　有机磷酸酯类急性中毒的临床表现是(　)

　　A.M样作用症状和中枢神经系统症状

　　B.M样、N样作用症状和中枢神经系统症状

　　C.N样作用症状和中枢神经系统症状

　　D.M、N样作用症状

　　E.中枢神经系统症状

　　【正确答案】B

　　【例题】

　　抢救有机磷农药中毒首选使用的药物是(　)

　　A.肾上腺素

　　B.碳酸氢钠

　　C.利多卡因

　　D.阿托品

　　E.尼可刹米

　　【正确答案】D

　　(二)拟除虫菊酯类药物中毒

　　常见拟除虫菊酯类农药：溴氰菊酯(敌杀死)、速灭杀丁、多虫畏等。

　　1.中毒表现

　　以神经系统和消化系统症状为主。

　　潜伏期短，短则1小时，长则24小时，平均约6小时。田间施药4～6小时，经口中毒大多在10min～1h出现症状。

　　(1)口服中毒：其首发症状多为恶心、呕吐及上腹部疼痛，继而可出现头晕、头痛、全身不适、乏力、面部麻胀、口唇麻木、流泪、畏光、视物模糊、流涎、多汗、心悸、胸闷等症状。体检可见低热、心率快、心律不齐、肌束震颤及肺部干性和湿性啰音。

　　重度中毒可出现频繁性四肢抽搐、角弓反张，伴意识丧失。呼吸快而困难，口鼻分泌物增多，发绀，皮肤散在性紫癜。瞳孔改变，对光反射消失。脑水肿、肺水肿。

　　(2)吸入中毒：呼吸道吸入者，先表现为呛咳、流涕等黏膜卡他症状，随之出现神经系统和消化系统症状，与口服中毒症状相似。并有皮肤及眼部刺激反应。

　　2.治疗原则——对症

　　(1)冲洗被污染局部，消除毒物。口服中毒者用碱性溶液(2%～4%碳酸氢钠或肥皂水)反复洗胃，用50%硫酸镁或硫酸钠导泻。

　　(2)皮肤、眼部局部用药保护。

　　(3)吸入中毒者，给予半胱氨酸雾化吸入。

　　(4)对症治疗

　　①抗流涎症状药物：阿托品，一般用量不宜大;(切不可当解毒剂用，否则加重抽搐)

　　②抗运动症状药物：及早使用中枢性肌松剂，如美索巴莫(舒筋灵)、地西泮、巴比妥类药物;

　　③β受体阻滞剂：普萘洛尔可阻滞体内儿茶酚胺含量升高，减轻抽搐等症状。有报道认为普萘洛尔有增毒作用。

　　【例题】

　　对拟除虫菊酯类中毒患者选择的洗胃溶液是

　　A.酸性溶液

　　B.中性溶液

　　C.高锰酸钾溶液

　　D.稀盐酸溶液

　　E.碱性溶液

　　【正确答案】E

　　(三)氨基甲酸酯类中毒

　　是一种新型有机合成农药，用作农业杀虫剂、除草剂、杀菌剂等。

　　常见氨基甲酸酯类农药：西维因、速灭威、叶蝉散等。

　　经消化道吸收完全迅速，呼吸道亦可吸收。也可经皮肤粘膜缓慢吸收;

　　毒理：同有机磷酸酯类，毒性作用较之为轻。

　　1.中毒症状：

　　①毒蕈碱样症状——M样作用：

　　②烟碱样症状——N样作用：

　　③中枢神经系统症状：

　　2.解救原则及药物治疗

　　(1)脱离中毒环境，肥皂水或2%碳酸氢钠清洗染毒部位;对口服中毒者，立即用2%碳酸氢钠溶液洗胃，然后用50%硫酸钠50ml导泻。

　　(2)阿托品应用法：轻者可不用或少用且不必达阿托品化，重者应静脉给药，尽快达阿托品化，但总量不必过大，0.5～1mg。

　　(3)东莨菪碱对该类药物中毒的疗效优于阿托品。

　　(4)严重中毒者可选用糖皮质激素。

　　(5)单纯氨基甲酸酯类中毒禁止使用肟类重活化剂(碘解磷定、氯解磷定、双复磷、双解磷)。

　　【例题】氨基甲酸酯中毒的救治过程中禁止使用(　)

　　A.阿托品

　　B.糖皮质激素

　　C.心得安

　　D.东莨菪碱

　　E.肟类复能剂

　　【正确答案】E

　　(四)香豆素类杀鼠药中毒

　　香豆素类杀鼠药：敌鼠钠/敌鼠/双苯杀鼠酮钠。

　　毒理作用：化学结构与香豆素相似，毒素通过干扰肝脏对维生素K1的作用影响凝血酶元和一些凝血因子的合成，损伤毛细血管壁。

　　1.中毒表现

　　在误食后即表现恶心、呕吐、食欲缺乏及精神不振等。以后可出现鼻出血、齿龈出血、咯血、便血、尿血，及有贫血，出血、凝血时间延长。并可有关节疼痛、腹部疼痛、低热及舒张压偏低等，皮肤紫癜的特点为斑丘疹及疱疹状，圆形及多形性红斑，极易与血友病混淆。

　　药物治疗：

　　(1)维生素K1有特效，依症状轻重决定剂量。

　　(2)给予定量维生素C及可的松类激素。

　　(3)输血治疗。

　　(4)其他止血药如维生素K3、氨甲苯酸等均无效。

　　【例题】救治抗凝血类灭鼠药中毒的特效药物是(　)

　　A.安络血

　　B.氨基苯酸

　　C.立止血

　　D.止血敏

　　E.维生素K1

　　【正确答案】E

　　(五)氟乙酰胺中毒

　　毒理：有机氟杀鼠剂，作用于神经系统和损害心肌，使大脑皮层神经元发生缺氧变性，使心肌变性。

　　人体中毒途径：

　　主要是经过消化道、少数经过皮肤、呼吸道。

　　药物治疗

　　(1)特异解毒剂：乙酰胺(解氟灵)

　　解毒机制：其化学结构与氟乙酰胺相似，能竞争性抑制氟乙酰胺对三羧酸循环的阻断作用。用药后可延长潜伏期、减轻症状及减少发作。

　　(2)对症治疗/辅助治疗：

　　①抽搐症状：用琥珀酰胆碱控制;

　　②心律失常、心室纤颤：口服普鲁卡因胺。

　　(3)使用大剂量维生素B1，有助于病程恢复。

　　(4)青霉素预防肺部感染。

　　(六)亚硝酸盐中毒 (摄入0.2～0.5克即可引起中毒，摄入1～2克可致人死亡)。

　　毒理作用：亚硝酸盐能使血液中正常携氧的低铁血红蛋白氧化成高铁血红蛋白，因而失去携氧能力而引起组织缺氧。最后导致呼吸中枢麻痹、呼吸衰竭、循环衰竭。

　　1.中毒症状

　　(1)主要为组织缺氧的表现：上唇发绀、全身发紫、指端呈紫蓝色、全身寒战、四肢发冷。恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、头痛、头晕、无力、烦躁不安、嗜睡、神志不清、惊厥或昏迷。

　　(2)由于血管扩张还可致头痛、头晕、耳鸣、眼前发黑、全身冷汗、血压下降、心动过缓或心悸、呼吸困难。

　　(3)中毒潜伏期一般为1～3小时，肠源性青紫症最短的只有10～15分钟。

　　2.救治原则及药物治疗

　　(1)促使药物排出体外：迅速催吐，洗胃，导泻。

　　(2)特效解毒剂：

　　①小剂量应用亚甲蓝

　　作用机制：①小剂量亚甲蓝，在体内还原酶作用下转变为还原型亚甲蓝 ，还原型亚甲蓝可将高铁血红蛋白还原为血红蛋白，达到解毒目的。②大剂量亚甲蓝进入体内不能及时转变为还原型亚甲蓝，反而作为氧化剂使已有的血红蛋白氧化成高铁血红蛋白，加重中毒症状。

　　②大剂量维生素C

　　作用机制：维生素C作为还原剂，可促使高铁血蛋白还原成正常血红蛋白。最好与亚甲蓝同时使用。

　　(3)对症支持治疗：

　　①惊厥者：予以地西泮、水合氯醛或苯巴比妥治疗。

　　②血压下降时：可使用收缩血管升压药，如间羟胺。

　　③心力衰竭时：可给予毒毛花苷K或毛花苷丙。

　　④呼吸困难者：给氧及呼吸兴奋剂，必要时行人工呼吸。

　　⑤必要时输新鲜血或换血。

　　(七)氰化物中毒及解救 (口服氢氰酸致死量为0.7～3.5mg/kg;氰化钠、氰化钾的致死量为1～2mg/kg)

　　氰化物是一类剧毒物，常见的有氰化氢、氰化钠、氰化钾、氰化钙及溴化氢等。

　　毒理：氰化物进入体内后，可迅速分解出游离的氰，通过与各种细胞内酶中的铁、铜、钼等金属离子结合，导致细胞内细胞色素氧化酶酶失活，致使细胞不能利用氧，从而产生细胞内窒息。

　　1.中毒症状

　　(1)一般中毒时出现流涎、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、头晕、乏力、嗜睡、气急、心悸等症状。

　　(2)重症者可有呼吸困难、意识丧失、血压下降、心动过缓、阵发性抽搐、皮肤粘膜呈鲜红色、昏迷、呼吸中枢麻痹而致死亡。

　　2.救治原则及药物治疗

　　(1)立即催吐：用硫代硫酸钠溶液洗胃，或口服硫酸亚铁溶液，使成为亚铁氰化物以解毒。

　　硫代硫酸钠+氰化物→硫氰化物(毒性相对较低)。

　　(2)立即使用特效解毒药

　　亚硝酸盐-硫代硫酸钠疗法——

　　亚硝酸异戊酯吸入→3%亚硝酸钠溶液10ml缓慢静脉注射→25%硫代硫酸钠50ml缓慢静脉注射

　　① 亚硝酸异戊酯、大剂量亚甲蓝或亚硝酸钠：

　　a.作用机制：可将血红蛋白迅速氧化成能与氰化物结合的变性高铁血红蛋白，夺取与细胞色素氧化酶中高铁离子结合的氰离子，从而恢复细胞色素氧化酶的活性。亚硝酸钠的解毒作用强于亚甲蓝。

　　b.应与硫代硫酸钠交替使用：高铁血红蛋白与氰离子结合并不牢固，不久即可释放出氰离子。

　　②硫代硫酸钠：

　　机制：

　　③钴化物： 依地酸二钴、氯钴胺及羟钴胺。

　　机制：可与体内氰离子结合成毒性较低或无毒物排出体外。但作用不及硫代硫酸钠强。

　　④其他： 葡萄糖溶液：紧急静注25%～50%葡萄糖溶液100～200ml。

　　机制：葡萄糖可与氢氰酸结合成无毒的腈类。

　　(3)对症辅助治疗：抽搐者给予地西泮、苯巴比妥、苯妥英钠及水合氯醛等药治疗。

　　(4)呼吸困难者给氧及呼吸兴奋剂，必要时做人工呼吸。

　　(5)恢复期：恢复期可使用大剂量的维生素C或者细胞色素C，使产生的高铁血红蛋白还原为血红蛋白。