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耳鼻咽喉外科卫生医学高级职称考试案例题

来源:考试网    2017-06-06   【

  病历摘要:患者女,36岁,主诉20年前因妊娠后发现右耳听力差,伴轰鸣,已在医院检查耳膜增厚,混浊,稍内陷,经耳咽管吹张治疗似有好转,但进步不明显,因尚不影响社交活动而未进行治疗。10年前因上感后觉左耳听力亦下降,伴蝉鸣,有时轻度眩晕。因症状持久不愈,听力下降影响工作,前来就诊,据家人说,幼年曾有耳流脓历史,记事后未再流脓,姑母听力亦不好。当时,患者言语轻柔,双耳膜完整,较菲薄,右耳膜前上有小钙化斑不内陷,Siegle's耳镜检查,鼓膜活动度好,音叉检查:C256Weber'stest居中,Rinnee'stest双耳骨导大于气导。Schwabach'stest双耳均延长。

  提示:根据病史及音叉检查,诊断传导性耳聋。

  1.提问:为进一步寻觅何种病因引起传导性聋,尚需哪些检查?

  A.头颅X线检查,照Schueller氏位及Mayer氏位像

  B.声导抗测听

  C.音叉试验中需补充Gelle'test

  D.纯音听阈测定

  E.重振试验:ABLB,Sisi,DL(响度辨差阈)

  F.脑干电反应测听(ABR)

  G.Bekesy自描听力测验

  H.纤维鼻咽镜检查

  提示:纯音测听:气骨导之间有差距,气导以低频率为主0、5、1、2、3KHz语频右侧下降65dB,左侧60dB,骨导语频右侧25dB,左15dB。用Siegle's耳镜检查Gelle'stest,呈阴性,向耳道加压、减压,音叉声均无变化,导抗测听双耳鼓室图为As型。鼓膜静态声顺值右0.3,左0.4ml,双侧各频率均无镫骨肌反射引出.左乳突气化良好,右乳突气化稍差。

  2.提问:根据以上检查结果,考虑哪些疾病?

  A.慢性中耳炎静止后出现鼓室硬化症,镫骨固定

  B.先天性听骨链畸形

  C.WaardenburgSyndrome

  D.镫骨固定型耳硬化症

  E.VanDerHoeveSyndrome

  F.慢性分泌性中耳炎

  G.耳蜗性耳硬化症

  H.粘连性中耳炎

  提示:本例诊断为镫骨固定型耳硬化症。

  3.提问:诊断根据是什么?

  A.听力检查为传导性聋

  B.导抗测听为As型曲线,无镫骨肌反射

  C.有中耳炎之病史

  D.X线检查-侧乳突气化稍差

  E.Gelle'stest阳性

  F.病史中左耳因上感后出现听力下降

  G.音叉检查有Bezold三征

  提示:拟手术治疗。

  4.提问:下述哪些是镫骨摘除适应证

  A.耳流脓必须停止2个月以上

  B.耳蜗功能尚好,气导损失必须在30dB以上而骨导差距至少在25dB以上

  C.咽鼓管功能通畅

  D.鼓室硬化症引起的镫骨固定

  E.若鼓膜有穿孔,在摘除镫骨的同时进行鼓膜修补术

  F.镫骨撼动术后听力未能提高或内耳开窗术后听力下降

  G.病人近期肝巨痛,GPT稍大于正常值

  H.清洁耳道时,不慎撞伤外耳道皮肤

  5.提问:镫骨摘除术术前应作哪些准备:

  A.术前一日剃除耳周头发距发际4cm,用75%酒精清洁外耳道

  B.术前三日用3%双氧水滴耳

  C.术前一晚精神紧张者服镇静剂鲁米那或安定

  D.术前半小时皮下注射阿托品

  E.术前一日选用庆大霉素抗感染

  F.心电图检查

  G.局麻或全麻,术晨均需禁食禁水

  H.术前一天详细复查病人,尤其是鼻及鼻咽部确无急性感染方能如期手术

  I.解释手术过程注意事项,解除思想顾虑

  J.术前晚低压灌肠或用开塞露通便

  6.提问:常用镫骨手术术式有哪几种?

  A.镫骨撼动术

  B.生理性镫骨手术

  C.镫骨全切除术

  D.镫骨底板破碎术

  E.镫骨部分切除术

  F.镫骨足板钻孔活塞术

  G.镫骨后脚移位术

  H.镫骨前后足弓切断术

  I.砧镫关节离断术

  提示:病人双侧传导性聋,右侧言语频率下降65dBnHL,左侧60dBnHL,左侧耳鸣重,ENG检查左半规管功能低下,cp(L)=58%。

  7.提问:一般镫骨摘除选择手术侧别的根据是什么?

  A.根据纯音测听,听力损失较重侧应先行手术

  B.无论听力损失程度如何,根据耳鸣的严重程度,选严重侧进行手术

  C.根据骨导听力有否Carhart切迹

  D.根据病人志愿选择侧别

  E.根据乳突分化的程度,气化差侧应先行手术

  F.在双侧听力障碍及耳鸣程度均相似情况下,根据前庭功能状态,半规管功能低下侧应先行手术.

  G.根据病史长、短

  H.根据医生习惯,先行右侧后行左侧

  提示:在局麻下先行右侧镫骨摘除术,经耳道掀起鼓膜进入中耳腔,充分暴露镫骨后,离断前后足弓时,足板浮动。

  8.提问:断足前未在足板上钻安全孔,用什么办法取出足板?

  A.仍在足板较薄处钻孔,取出足板

  B.若足弓尚有残留,用钩针将其固定在前庭窗龛缘,另一手持弯针从足板下缘伸入钩出足板

  C.钩住足弓残端使之固定,另手用直针在足板发蓝处钻小孔后取出足板

  D.在足板前下缘之鼓岬处作一小孔,经此孔伸入弯针取出足板

  E.因足板已浮动,用吸引器将足板吸出

  F.用小钳子伸入前庭池,轻轻取出足板

  G.向前庭池内注入Ringer's液,使足板浮起,然后取出

  H.抽本人静脉血1ml,注入前庭池,待血液凝固后,在龛缘用针剔出血块,同时将下沉之底板取出

  I.终止手术,三个月后再行二次手术

  提示:患者术后第三天,当起床时,转头位过猛,突然出现耳闷,旋转性头晕,恶心呕吐,耳鸣加重,音叉C256术耳骨导弱,Weber'stest偏健侧,出现水平性左向自发性眼震。

  9.提问:应考虑出现什么并发症?

  A.足板周围粘膜剔除不彻底发生外淋巴瘘

  B.鼓室积血

  C.镫骨之膺复物坠入前庭池

  D.并发Meniere's病,内淋巴高压引起眩晕

  E.伴发急性迷路炎

  F.消化道功能不全,迷走神经反射引起眩晕

  G.外耳道填塞物压力过大

  H.覆盖前庭窗之脂肪陷入前庭池

  I.脑膜脑炎

  10.提问:并发症出现后应如何进行急诊处理?

  A.继续头部固定,卧床休息

  B.低盐饮食

  C.加大抗菌素剂量

  D.静脉用止血剂

  E.神经营养制剂ATP,辅酶A

  F.静滴地塞米松注射剂

  G.20%甘露醇滴入

  H.再次鼓室探查术

  I.给予镇静剂

  答题思路病历摘要:患者女,36岁,主诉20年前因妊娠后发现右耳听力差,伴轰鸣,已在医院检查耳膜增厚,混浊,稍内陷,经耳咽管吹张治疗似有好转,但进步不明显,因尚不影响社交活动而未进行治疗。10年前因上感后觉左耳听力亦下降,伴蝉鸣,有时轻度眩晕。因症状持久不愈,听力下降影响工作,前来就诊,据家人说,幼年曾有耳流脓历史,记事后未再流脓,姑母听力亦不好。当时,患者言语轻柔,双耳膜完整,较菲薄,右耳膜前上有小钙化斑不内陷,Siegle's耳镜检查,鼓膜活动度好,音叉检查:C256Weber'stest居中,Rinnee'stest双耳骨导大于气导。Schwabach'stest双耳均延长。

  上述病历特点:

  1.青年女性病人,

  2.双耳听力下降,伴耳鸣,右耳20年,左耳10年,妊娠后右耳明显。

  3.有时有轻度眩晕感。

  4.患者言语轻柔,

  5.其姑母听力亦不好。

  6.记事后无耳流脓史。

  7.鼓膜完整,较菲薄。

  8.音叉检查:C256Weber'stest居中,Rinnee'stest双耳骨导大于气导。Schwabach'stest双耳均延长。

  提示:根据病史及音叉检查,诊断传导性耳聋。

  11.提问:为进一步寻觅何种病因引起传导性聋,尚需哪些检查?

  A.头颅X线检查,照Schueller氏位及Mayer氏位像

  B.声导抗测听

  C.音叉试验中需补充Gelle'test

  D.纯音听阈测定

  E.重振试验:ABLB,Sisi,DL(响度辨差阈)

  F.脑干电反应测听(ABR)

  G.Bekesy自描听力测验

  H.纤维鼻咽镜检查

  答案:BCD

  此问有8项备选答案,其中第2,3,4项是正确的。根据病史及音叉检查初步诊断为传导性聋。在声导抗测听检查中示:鼓室图为As型,鼓膜静态声顺值偏低,在纯音听力计测验示有传导性耳聋的患者中,声顺的高低对鉴别听骨链中断和耳硬化症都有一定的参考价值。音叉试验中需补充Gelle'stest,这是测验镫骨有无固定的一种方法。随着耳道内的压力增加,将镫骨底板推向前庭窗内使传声功能受影响,以致音叉音明显减弱,停止加压时,音叉音又增加,是为阳性,若耳硬化症镫骨已固定,外耳道内的压力增加镫骨不内移,音叉音将无明显改变,是为测验阴性。此试验,测定镫骨是否固定,对决定手术类型,判断预后均十分重要。第5,6,8项备选答案与本病无关,是不正确的。第1,7项可做可不做的检查,意义不大,故作为无效答案。

  提示:纯音测听:气骨导之间有差距,气导以低频率为主;0、5、1、2、3KHz语频右侧下降65dB,左侧60dB,骨导语频右侧25dB,左15dB。用Siegle's耳镜检查Gelle'stest,呈阴性,向耳道加压、减压,音叉声均无变化,导抗测听双耳鼓室图为As型。鼓膜静态声顺值右0.3,左0.4ml,双侧各频率均无镫骨肌反射引出,左乳突气化良好,右乳突气化稍差。

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