2019普通外科主治医师考试专业知识考点：骨折的治疗原则

　　骨折的治疗原则

　　1.复位——将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系，重建骨的支架作用。

　　2.固定——将骨折维持在复位后的位置，使其在良好对位情况下达到牢固愈合。

　　3.功能锻炼——在不影响固定的情况下，尽快恢复患肢肌、肌腱、韧带、关节囊等的舒缩活动。

　　(一)骨折的复位

　　1.复位标准

　　(1)解剖复位：骨折段通过复位，恢复了正常的解剖关系，对位(两骨折端的接触面)和对线(两骨折段在纵轴上的关系)完全良好。

　　解剖复位

　　(2)功能复位：两骨折段虽未恢复至正常解剖关系，但在骨折愈合后对肢体功能无明显影响。

　　功能复位标准【核心考点总结TANG】

　　功能复位标准

　　①旋转移位、分离移位必须完全矫正

　　②缩短移位·成人：下肢骨折不超过1cm;

　　·儿童：下肢短缩不超过2cm

　　③长骨干横形骨折·骨折端对位至少达1/3;

　　·干骺端骨折对位至少3/4

　　④成角移位1)上肢肱骨干骨折，稍有畸形自行矫正

　　2)前臂双骨折对位对线均好，否则影响旋转功能

　　3)下肢轻微向前或向后成角，与关节活动方向一致自行矫正

　　4)下肢侧方成角移位，与关节活动方向垂直必须完全矫正，否则易引起创伤性关节炎

　　2.复位方法

　　(1)手法复位——多数。

　　①解除疼痛：局麻、神经阻滞麻醉或全麻(儿童);

　　②肌松弛位：将患肢各关节置于肌松弛位——减少肌肉对骨折段的牵拉力;

　　③对准方向：将远侧骨折段对准近侧所指的方向;

　　④拔伸牵引：于患肢远端，沿其纵轴牵引，矫正移位。

　　(2)切开复位：

　　1)指征

　　①手法复位未达功能复位标准;

　　②骨折端之间有肌和肌腱等软组织嵌入;

　　③并发主要血管、神经损伤;

　　④多处骨折;

　　⑤关节内骨折。

　　切开复位指征记忆——关键词（TANG）

　　未达/嵌入/并发/多处/关节内

　　2)优缺点：

　　优点：

　　最大优点——解剖复位。

　　有效的内固定——提前下床活动，减少肌萎缩或关节僵硬。

　　方便护理，减少并发症。

　　缺点：

　　①延迟愈合或不愈合；②感染；

　　③内固定器材不当，可能影响固定效果，可发生无菌性炎症；内固定器材的拔除，需再一次手术。

　　(二)骨折的固定

　　1.外固定

　　主要用于手法复位后患者;

　　也有些经切开复位内固定术后，需加用。

　　(1)小夹板固定：

　　1)四肢闭合性冠状面骨折;

　　2)四肢开放性骨折，创口小，经处理创口已愈合者;

　　3)四肢陈旧性骨折，仍适合于手法复位者。

　　(2)石膏绷带固定：

　　1)开放性骨折清创缝合术后，创口愈合之前不宜使用小夹板固定者;

　　2)脊柱骨折;

　　3)股骨骨折——髓内钉或钢板螺丝钉固定术后，作为辅助性外固定;

　　4)畸形矫正后矫形位置的维持和骨关节手术后的固定，如腕关节融合术后;

　　5)化脓性关节炎和骨髓炎患肢的固定。

　　(3)外展架固定：

　　1)肱骨骨折合并桡神经损伤或肱骨干骨折手法复位，小夹板固定。

　　2)肿胀严重的上肢闭合性骨折和严重的上臂和前臂开放性损伤。

　　3)臂丛神经牵拉伤。

　　4)肩胛骨骨折。

　　5)肩、肘关节化脓性关节炎或关节结核。

　　(4)皮肤牵引和骨牵引：

　　1)颈椎骨折脱位——枕颌布托牵引和颅骨牵引;

　　2)股骨骨折——大腿皮肤牵引或胫骨结节骨牵引;

　　3)胫骨开放性骨折——跟骨牵引;

　　4)开放性骨折合并感染;

　　5)肱骨髁上骨折——尺骨鹰嘴牵引。

　　(5)外固定器，适用于——

　　开放性骨折;

　　闭合性骨折伴广泛软组织损伤;

　　合并感染和骨折不愈合;

　　截骨矫形和关节融合术后。

　　2.内固定

　　用于切开复位后。

　　如接骨板、螺丝钉、髓内钉和加压钢板等——解剖复位。

　　(四)功能锻炼——先肌肉，后关节。

　　1.早期阶段——1～2周内——目的是促进患肢血液循环，消除肿胀，防止肌萎缩——以患肢肌主动舒缩活动为主。骨折上、下关节暂不活动。

　　2.中期阶段——2周以后——上、下关节活动，以防肌萎缩和关节僵硬。

　　3.晚期阶段——已达临床愈合标准，外固定已拆除——关键时期。