2018年骨外科学主治医师相关专业知识—骨的瘤样病损

骨肿瘤样病变以骨囊肿和骨纤维异样增生为主，某些部位的骨瘤样病变在体表可触及肿块，压痛明显，影响关节功能，局部出现淋巴结肿大，骨肿瘤样病变的病因和病理机制尚不清楚，在影像学上与骨肿瘤难以鉴别诊断，较大瘤样病变以手术切除为主。骨肿瘤样病变的发病率较低，但是骨瘤样病变导致的局部压迫严重影响了躯体功能，导致功能障碍，给患者的身心造成极大的影响。

1.骨瘤样病变流行病学特征

黄成彬的调查中有156例(共2140例)为骨瘤样病变，66.03%为骨囊肿，28.21%为纤维异样增生，男女比例1.48:1,35.26%发生于11-20岁，辛林伟的流行病学调查显示骨瘤样病变的发病率为7.55%(175/2317)，其中骨纤维异样增生40%(70/175)，骨囊肿37.71%(66/175)，男女比例1.46:1,11-20岁高发，好发于股骨，胫骨，肱骨，肉芽肿好发于颅骨，张小军的调查数据显示骨瘤样病变的发病率为19.6%(669/3409)，其中44.84%为骨纤维结构不良，37.82%骨囊肿，7.17%为嗜酸性肉芽肿，35.58%发生于10-20岁之间的年轻人，20.63%发生在股骨近端，16.44%位于肱骨，15.84位于胫骨。谢纪宝在新疆地区的调查结果显示，骨瘤样病变的发病率为16.46%(261/1586)，其中骨纤维异样增生37.55%(98/261)，动脉瘤样骨囊肿27.2%(71/261)两种类型最多见，其次为动脉瘤样骨囊肿，27.30%(71/261)，骨表皮样囊肿10.73%(28/261)，嗜酸性肉芽肿4.98%(12/261)，11-21岁多发。王冬梅利用文献分析法统计了我国相关骨肿瘤及骨肿瘤样病变的病例共47196例，其中骨瘤样病变4934例，占10.46%，骨纤维异样增生42.43%，骨囊肿29.45%,嗜酸性肉芽肿14.75%，动脉瘤样骨囊肿12.19%，男性比女性多发，比例1.44:1。

2.骨瘤样病变的临床表现

由于骨瘤样病变的发病率较低，目前没有关于骨瘤样病变的单独报道，描述临床症状的文献资料较少，通过文献资料分析可以看出骨瘤样病变同骨肿瘤疾病有着某些类似的临床表现：骨瘤样病变的共同临床表现为局部组织肿大，压迫症状明显，多数有压痛，由于好发于近关节部位，常导致肢体畸形，病理性骨折，造成活动受限。不同部位的骨瘤样病变除了上述症状同时伴有明显局部症状和功能受损，骨囊肿好发于肱骨和股骨近端，临床主要表现为疼痛，肿胀，和自发性骨折，杨东辉的报道显示鼻窦-颅底骨肿瘤样病变好发于青少年，在影像资料上可以看到孤立的高密度影，类圆形，纤维异样增生呈毛玻璃状，组织学检查为多为良性，但是有恶变的可能，临床表现为头痛，眼睛胀痛，眼球移位，视力下降，进行性鼻塞，鼻出血，嗅觉减退，面部肿胀，感觉异常等，58.3%的患者头痛明显，少数可没有任何症状。何昊报道的1例脑蛛网膜下腔骨瘤样病变患者主要临床表现为阵发性头昏，头痛，郑有华的报道显示颞下颌关节肿瘤及瘤样病变的临床变现出颌关节区弹响、肿块，疼痛，开口偏斜、受限，面部畸形不对称，面部偏移0.3-1.6cm，部分患者出现上下牙齿之间的不对称，多数患者存在咀嚼痛，在张口闭口活动中多出现细碎摩擦音和关节绞锁现象。

3.骨瘤样病变致功能障碍类型

刘艳成的报道显示骨肿瘤所致病理性骨折37.1%(53/143)，其中骨囊肿8.39%(12/143)，骨纤维结构不良5.59%(8/143)，动脉瘤样骨囊肿2.1%(3/143)， 多数骨瘤样病变所致骨折多为自发性或轻微外伤所致，在骨折之间，骨折部位有显著的疼痛，酸痛和发胀等先驱症状。另一项研究显示骨囊肿所致病理性骨折8.4%(12/143)，骨纤维结构不良5.59%(8/143)，动脉瘤样骨囊肿2.1%(3/143)，杨东辉的研究显示鼻窦-颅底骨瘤样病变可导致视力功能障碍，患者出现视力下降，郑有华的研究显示下颌关节骨瘤样病变显著影响了患者开口闭口运动功能，由此可见骨瘤样病变虽然发生率较低，并且大多数为良性，但是可严重影响患者的肢体功能，引起明显的局部疼痛，给患者生理心理带来巨大的影响。

4.骨瘤样病变致功能障碍的护理

3.1心理护理

吴新征在恶性骨肿瘤患者的心理状态调查中显示，恶性骨肿瘤患者的焦虑抑郁评分显著高于国内常模，52.4%的患者感到焦虑，71.4%的患者有明显抑郁倾向。向月统计分析了恶性骨肿瘤化疗期间患者的睡眠情况和生活质量，发现55.83%存在睡眠障碍，患者焦虑和抑郁等负面情绪严重影响睡眠质量，表现在入睡时间长，睡眠不足，睡眠效率低下，日间困倦，缺乏精力等，整体生活质量偏低。夏冬梅的研究同样证实骨肿瘤患者的睡眠质量低下，刘景丽的研究显示肿瘤患者发生焦虑抑郁的风险较高，抑郁显著高于焦虑，与患者的应对方式、文化程度相关。骨瘤样病变致功能障碍患者肿瘤恶性程度不高，但是在临床上骨瘤样病变与某些恶性肿瘤难以鉴别，肿瘤长期存在，功能障碍给患者带来生理残缺的心理阴影等因素仍可以导致患者焦虑抑郁等负面情绪，严重影响患者的睡眠质量和生过质量。从郑有华的文献可以看出下颌关节骨瘤样病变导致患者面部畸形，张口闭口功能障碍，李星儒的调查显示了正颌手术前后患者的心理状态变化，可以看出患者术前焦虑抑郁评分显著高于国内常模，有明显的敌对情绪，恐怖，行为偏执等，37.3%的患者以美观和恢复功能为手术目的。颅底骨瘤样病变对局部的压迫可导致局部疼痛，发生在颅底的骨瘤样病变会引起慢性疼痛，严重影响患者的生理心理健康，刘长海和王维勇的研究显示，急性和慢性头痛患者都会出现不同程度的焦虑和抑郁，慢性疼痛患者焦虑抑郁程度占不良情绪的46.30%。

因此对骨瘤样病变致功能障碍患者实施心理护理尤为重要，姜于对骨肿瘤患者利用汉密顿抑郁量表进行心理评估并进行针对性的心理干预，患者抑郁评分由干预前(22.48±5.55)分下降到(16.24±5.14)分，提出健康宣教和言语激励可以大大改善患者的心理状态，提高治疗依从性。程小慧对骨肿瘤患者加强健康宣教、实时监控、鼓励家属支持等心理干预手段显著改善了患者的焦虑和抑郁程度，提高了治疗有效率(95.6%)。刘蕾对骨肿瘤患者进行焦虑抑郁评估，了解负面情绪的来源，提供针对性的心理指导(放松训练)和健康宣教，患者焦虑抑郁明显改善，治疗并发症(12.5%)显著降低。吴艳利用贝克认知疗法对焦虑抑郁的骨肿瘤患者进行干预，具体做法如下：首先向患者说明认知疗法的目的和作用，调动患者积极参与贝克认知心理疗法的积极性，其次在沟通过程中识别患者的认知误区，并通过换位思考改变患者的错误认识，第三，彻底纠正患者的认知误区，树立正确客观的疾病应对态度和观念，第四，实时动态监测患者焦虑抑郁的改善情况直至出院，教会患者应对负面情绪的技巧，利用成功案例鼓舞患者树立信心等，此疗法显著降低了患者焦虑和抑郁的评分，达到了较好的心理护理效果。

3.2围术期护理

骨瘤样病变的治疗以手术治疗为主，囊肿较大的采用刮骨疗法配个钢板或髓内固定，纤维组织不良早期刮除植骨，钢板固定。围手术期护理对于手术的效果和术后康复有积极的作用，因此加强围术期护理十分必要和重要。术前向患者讲解手术的过程，术后的治疗以及康复情况缓解患者术前的紧张情绪，认真进行术前肠道准备，术后密切观察患者病情变化，做好基础护理和疼痛管理，早期鼓励患者进食和进行功能锻炼，积极预防并发症。

3.3康复护理

骨瘤样病变导致功能障碍患者术后应给予积极的康复锻炼，万昌丽利用肛提肌收缩训练、腰腹肌训练、排便反射训练、Crede手法膀胱功能训练等，显著减少了骶骨肿瘤患者尿残量，降低尿潴留的发生率，以及患者的排便控制功能。邹小春在骨肿瘤患者进行主动或被动的肌肉锻炼，指导患者康复锻炼，降低了病理性骨折、感染、神经损伤等并发症率(总并发症率5.5%)，取得满意的护理效果。郭春英对骨肿瘤患者进行全程康复护理，术前根据肿瘤发生部位进行个性化的康复锻炼，术后早期鼓励患者进行床上肢体活动，早期下床活动，出院后进行康复延续护理，了解患者肢体活动恢复情况并给予康复指导，2月后患者的肢体功能活动，步态改变，行走能力显著改善。

5.结束语

骨瘤样病变致功能障碍的护理重在心理护理和康复锻炼，同时加强围术期护理可以减少对肢体功能的损害程度，由于目前对骨瘤样病变致功能障碍的研究较少，可以借鉴的护理经验几乎没有，所以对骨瘤样病变致功能障碍的综述不完善，这是本文存在的不足之处，望在以后的研究中能开展类似的课题。