外科主治医师辅导精华：腰椎间盘突出症

第四节　腰椎间盘突出症

(一)临床表现

腰椎间盘突出症常见于20~50患者，男性多见，老年人发病率最低。首次常发作于半弯腰持重或突然作扭腰动作时。

1.症状

(1)腰痛：最先出现的症状。

(2)坐骨神经痛：约95%的椎间盘突出症发生于L4～5和L5～Sl椎间隙，故坐骨神经痛最为常见。常为逐渐发生，疼痛为放射痛，为由下腰部向臀部、大腿后侧、小腿外侧直至足部的放射痛。咳嗽、喷嚏、用力排便等使腹压增加的动作可加重疼痛。

引起坐骨神经痛的原因有三：①破裂的椎间盘组织产生化学性物质的刺激及自身免疫反应使神经根发生炎症;②突出的髓核压迫或牵张已有炎症的神经根，使其静脉回流受阻，进一步增加水肿，从而对疼痛的敏感性增高;③受压的神经根缺血。这三种原因相互关联，难以截然分开。

(3)马尾综合征：向正后方突出的髓核或脱垂、游离椎间盘组织，常压迫突出平面以下的马尾神经，出现会阴部麻木，大、小便障碍，常表现为急性尿潴留和排便不能控制。

2.体征

(1)腰椎侧凸：是一种减轻疼痛的姿势代偿性畸形，具有辅助诊断价值。

(2)腰部活动受限：以前屈受限最为明显。

(3)压痛及骶棘肌痉挛：椎旁叩击痛阳性。约1/3的患者有腰部骶棘肌痉挛，使腰部固定于强迫位。沿坐骨神经的走行处有压痛。

(4)直腿抬高试验和加强试验。

(5)神经系统表现：

1)感觉异常：L5神经根受累时，可出现小腿前外侧和足内侧皮肤痛觉、触觉减退;S1神经根受累时，可出现外踝附近和足外侧痛、触觉减退。

2)肌力下降：L5神经根受累时，踝及趾背伸力下降;S1神经根受累者，踝及趾跖屈力减弱。

3)反射异常：S1神经根受累者可以引起踝反射减弱或消失;马尾神经受压引起肛门括约肌张力下降及肛门反射减弱或消失。

3.特殊检查

(1)X线平片：单纯X线平片所见脊柱侧凸，椎体边缘增生及椎间隙变窄等均提示退行性改变，不能直接反映是否存在椎间盘突出。X线平片可发现有无结核、肿瘤等骨病，有重要鉴别诊断意义。

(2)X线造影：脊髓造影、硬膜外造影、脊椎静脉造影等方法都可间接显示有无椎间盘突出及突出程度。

(3)CT和MRI：CT可显示骨性椎管形态，黄韧带是否增厚及椎间盘突出的大小、方向等，对本病有较大诊断价值，目前已普遍采用。MRI可全面地观察各腰椎间盘是否病变，也可在矢状面上了解髓核突出的程度和位置，并鉴别是否存在椎管内其他占位性病变。

(4)B型超声检查：B型超声诊断椎间盘突出症是一种简单的无损伤方法，近年来发展较快。

(5)其他：电生理检查(肌电图、神经传导速度及诱发电位)可协助确定神经损害的范围及程度，观察治疗效果。

(二)诊断及鉴别诊断：

1.诊断：典型腰椎间盘突出症患者，根据病史、症状、体征，以及X线平片上相应神经节段有椎间盘退行性表现者即可作出初步诊断。如仅有CT、MRI表现而无临床表现，不应诊断本病。

2.鉴别诊断：

(1)与腰痛为主要表现疾病的鉴别

1)腰肌劳损和棘上棘间韧带损伤;

2)第3腰椎横突综合征：疼痛主要在腰部，可有骶棘肌痉挛，无坐骨神经损害表现。

3)椎弓根峡部不连与脊椎滑脱症：下腰痛和神经根症状，X线可发现椎弓根骨折及椎体滑脱。

4)腰椎结核和肿瘤。

(2)与腰痛伴坐骨神经痛的疾病的鉴别

1)神经根和马尾肿瘤：神经肿瘤发病较缓慢，无椎间盘突出症的因动作而诱发的病史。鉴别主要依靠脊髓造影、MRI及脑脊液检查。

2)椎管狭窄症：下腰部痛，神经源性间歇性跛行。鉴别主要依靠X线、造影、CT、MRI。

(3)与坐骨神经痛为主要表现的疾病鉴别

1)梨状肌综合征：主要表现为臀部和下肢痛，与活动有关，休息即可明显缓解，臀肌萎缩，直腿抬高试验阳性，但神经定位体征多不明确。髋关节外展、外旋位抗阻力时，可以诱发症状，此表现本少见于椎间盘突出症患者。

2)盆腔疾病：盆腔后壁的炎症、肿瘤可刺激腰骶神经根，引起相应症状，依靠直肠、阴道检查、X线、B超鉴别。

(三)治疗

1.非手术治疗

腰椎间盘突出症中约80%的患者可经非手术疗法缓解或治愈。

(1)适应证：①年轻、初次发作或病程较短者;②休息后症状可自行缓解者;③X线检查无椎管狭窄。

(2)方法：

1)绝对卧床休息：当症状初次发作时，立即卧床休息，卧床3周后带腰围起床活动，3个月内不做弯腰持物动作。此方法简单有效，但难以坚持。

2)持续牵引：采用骨盆牵引可使椎间隙略为增宽，减少椎间盘内压，扩大椎管容量从而减轻对神经根的刺激或压迫。

3)理疗和推拿、按摩：可使痉挛的肌肉松弛，进一步减轻椎间盘压力。

4)皮质激素硬膜外注射：皮质激素是一种长效抗炎剂，可减轻神经根周围的炎症、粘连。　　

5)髓核化学溶解法：本方法是将胶原蛋白酶注入椎间盘内或硬脊膜与突出的髓核之间，利用这种酶选择性溶解髓核和纤维环、而基本不损害神经根的特点，使椎间盘内压力降低或突出髓核缩小达到缓解症状的目的。

2.经皮髓核切吸术主要适合于膨出或轻度突出型的患者，且不合并侧隐窝狭窄者。

3.手术治疗

(1)适应证：①病史长，症状反复发作，非手术治疗无效者;②出现马尾神经综合征或单根神经麻痹;③腰椎间盘突出伴腰椎管狭窄或滑脱。

(2)方法：有前路及后路手术，较多采用后路手术。钳取去除突出的髓核组织和纤维环，解除对神经根的压迫。也可通过椎间盘镜等进行微创手术。