外科主治医师辅导精华：直肠癌

一.病因和病理

1.病因：不清楚。

①高脂高蛋白食物-粪便中甲基胆蒽物质增多，诱发直肠癌

②直肠慢性炎症：粘膜反复破坏、修复而癌变。

③癌前病变：如直肠腺瘤，尤其绒毛状腺瘤易恶变。

2.大体分型

①溃疡型：占50%以上。中心凹陷、边缘隆起。分化程度较低，转移较早。

②肿块型：又称髓样癌，菜花型癌。预后较好。

③狭窄型：又称硬癌或浸润型癌。分化程度低，转移早, 预后差。

3.组织学分类：

①腺癌：占75-85%。进一步分为乳头状腺癌和管状腺癌。癌细胞排列成腺管或腺泡状。

②粘液腺癌：10-20%，由分泌粘液的癌细胞构成，恶性程度较高。

③未分化癌：癌细胞弥漫成片状或团块状，恶性程度高、预后最差。

④其他：鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤，少见。

4.临床病理分期

Duckes 分期(1935年)

A期：癌肿浸润未超出浆膜层，且无淋巴结转移。

B期：癌肿超出浆膜层，但能整块切除，且无淋巴结转移。

C期：癌肿浸润肠壁全层，伴淋巴结转移。

C1期：癌灶附近肠管及系膜内淋巴结转移。

C2期：系膜动脉根部淋巴结转移。

D期：癌肿伴有远处器官转移、或局部严重浸润或淋巴结 广泛转移， 不能根治性切除。

5.扩散与转移

①直接浸润：沿肠壁周径并向深层生长。浸润一圈约需1-2年→穿透肠壁、侵入邻近组织，如子宫、膀胱、前列腺、精囊腺阴道等。

②淋巴转移：上段直肠癌向上转移。沿直肠上A、肠系膜下A、腹主A周围淋巴结转移。逆行转移少见。下段直肠癌向上和侧方转移。侧方经直肠下A淋巴结达髂内淋巴结。齿状线附近的癌肿可向上、侧、下方转移。下方转移至腹股沟淋巴结。

③血行转移：沿门静脉转移至肝脏、由髂静脉转移至肺、骨和脑等。

④种植转移：机会少。

二.★临床表现

1.直肠刺激症状：便意频繁、排便不尽感

2.肠腔狭窄症状：大便变细、有压痕、不全，肠梗阻表现。

3.癌肿破溃感染症状：大便带血及粘液、甚至脓血便。

4.癌肿转移症状

三.诊断

1.直肠指检：75%以上直肠癌均可作直肠指检触及。需查清癌肿部位、与肛缘距离、癌肿大小、固定程度等。

2.内镜检查：包括直肠镜、乙状结肠镜和纤维结肠镜。

3.钡剂灌肠：用于排除直肠、结肠多发癌和息肉病。

4.CT检查：可了解直肠癌盆腔扩散情况、如有无侵犯膀胱、子宫及盆腔、有无肝转移。

5.肿瘤标记物测定：有价值者为CEA(癌胚抗原)其水平与Dukes分期成正相关。CEA主要用于监测复发和判断预后。

6.其他检查：

①低位直肠癌伴腹股沟淋巴肿大、应作活检;

②直肠前壁肿瘤女性病人应作阴道检查。男性病人应行膀胱镜检查。

四.治疗

1.手术治疗

①腹会阴联合直肠癌根治术(Miles手术)

适应症：适用于腹膜返折以下，距肛缘不足5cm的直肠癌。

范围: 乙状结肠远端、全部直肠、肠系膜下动脉及其区域淋巴结、肛提肌、坐骨直肠窝内脂肪、肛管及肛门周围5cm直径的皮肤、皮下组织及全部括约肌。于左下腹行永久性乙状结肠造口。处理好保肛与保命的关系。

②经腹直肠癌切除术：术后便次增多

适应症：适用于距肛缘5cm以上的直肠癌。

范围：上端同Miles手术、下端切缘距癌肿下缘3cm以上。

③经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术(Hartmann手术)。

适应症：病人情况差，不能耐受Miles 手术或急性梗阻不宜行Dixon手术。

④后盆腔清扫：直肠癌根治-并切除子宫。

⑤全盆腔清扫：直肠癌根治、并切除膀胱、子宫。

⑥乙状结肠双腔造口：适用于晚期直肠癌、发生排便困难或肠梗阻。

2.放射治疗

①术前放疗：可提高手术切除率

②术后放疗：适用于晚期病人，手术未达到根治或术后局部复发的病人。

3.化疗

除Dukes A期行根治性切除术后无需化疗外，其他病人均应化疗，以提高术后5年生存率。常用5Fu+丝裂霉素

4.其他治疗：包括免疫治疗、液氮冷冻或氩氦刀冷冻治疗等。