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2020心胸外科主治医师《相关及专业》复习资料:胸壁和胸膜疾病

来源:考试网    2019-09-28   【

第三十五章 胸壁和胸膜疾病

  知识点一、胸壁结核

  胸壁结核是继发性结核感染。胸壁结核较多见于青少年,但亦可见于老年体弱的患者。肋骨、肋软骨和胸骨等骨骼和胸壁软组织均可罹患结核感染形成脓肿,皮肤破溃后形成胸壁慢性窦道。

  (一)病因及病理*

传播途径

备注

淋巴途径

最为常见,结核菌从肺或胸膜的原发病灶经淋巴管→胸骨旁或肋间淋巴结→胸壁组织

直接扩散

从肺或胸膜直接扩散侵入胸壁

血行扩散

最为少见,结核菌入血进入肋骨或骨髓→结核性骨髓炎→胸壁各种软组织

  结局:结核感染使胸壁组织发生干酪样坏死并逐渐液化形成结核性脓肿,脓肿破溃则皮肤形成溃疡或慢性窦道。

  (二)临床表现

全身症状

一般无,若活动期可呈现乏力、低热、盗汗、消瘦等

局部表现

结核性脓肿,脓肿在皮下隆起,按之有波动感并可伴有轻微疼痛,但表面皮肤不发红、不发热、无急性炎症征象(称寒性脓肿

继发感染

呈现局部皮肤红肿、温度升高、疼痛,并可有急性化脓性感染的全身症状

  (三)治疗

一般治疗

改善全身营养

抗结核

可控制肺胸膜结核病变及继发的胸壁病灶

穿刺抽液

抽除脓液后向脓腔内注入抗结核药物,局部加压包扎

手术治疗

彻底切除病变组织(皮肤、皮下组织、肌肉、淋巴结、肋骨、肋软骨、胸骨等)均清除干净敷撒链霉素粉剂以预防发生感染

  知识点二、急性脓胸

传播途径

备注

直接蔓延

由化脓性病灶侵入或破入胸膜腔,或因外伤、手术污染胸膜腔

经淋巴途径

膈下脓肿、肝脓肿、纵隔脓肿、化脓性心包炎等,通过淋巴管侵犯胸膜腔

血源性播散

全身败血症或脓毒血症时,致病菌可经血液循环进入胸膜腔

  (二)临床表现

症状

全身症状

高热、脉快、呼吸急促、食欲缺乏、胸痛、全身乏力

呼吸系统

积脓较多者尚有胸闷、咳嗽、咳痰

体征

一般者

患侧语颤减弱,叩诊呈浊音,听诊呼吸音减弱或消失

严重者

伴有发绀和休克

  (三)辅助检查

X线

患侧显示有积液所致的致密阴影,若未经胸腔穿刺就已出现液平面,应高度怀疑有气管食管瘘

超声波

能明确范围和准确定位,有助于诊断脓胸和穿刺

穿刺

胸腔穿刺抽得脓液,是最确切的诊断,同时做涂片镜检、细菌培养及药物敏感试验

  (四)治疗原则*

  1.根据致病菌对于药物的敏感性,选用有效抗生素。

  2.彻底排净脓液,使肺早日复张。包括放置胸腔闭式引流管,或行胸腔镜胸膜剥脱术。

  3.控制原发感染,全身支持治疗,补充营养和维生素,注意水和电解质平衡,纠正贫血等

  知识点三、慢性脓胸

  急性脓胸经过4~6周治疗后脓腔未见消失,脓液稠厚并有大量沉积物,提示脓胸已进入慢性期。

  (一)病因及病理

  1.急性脓胸没有及时治疗或治疗不当(抗生素不当、未及时排脓、闭式引流位置及引流不畅等)。

  2.脓胸合并瘘污染物或细菌进入脓腔,膈下脓肿引起的脓胸,膈下感染未彻底清除者或胸内有异物残留等。

  3.特异性感染,如合并结核杆菌感染的脓胸。

  结局:慢性脓胸的脓液稠厚,纤维素及脓块沉积在脏、壁胸膜上形成厚层纤维板使肺不能扩张,脓腔不能消失,患者出现限制性呼吸功能障碍。

  (二)临床表现

全身症状

发热、消瘦、贫血和低蛋白血症,并有气促、咳嗽、咳脓痰等

体征

患侧胸壁下陷、胸廓呼吸活动受限,少数患者脊柱侧弯。胸部叩诊呈实音,听诊呼吸音明显减低或消失

X线

胸膜肥厚、肋间隙变窄、纵隔向患侧移位

  (三)治疗原则

改善引流

消除引流不畅的原因,如引流管过细、引流位置不在脓腔最低位等

支持治疗

补充营养及维生素,纠正贫血等

手术
(消除脓腔,促使肺复张)

胸膜纤维板剥除术

剥除壁、脏胸膜上的纤维板,使肺得以复张,消灭脓腔,改善肺功能和胸廓呼吸运动(较为理想

胸廓成形术

目的是切除胸廓局部的肋骨等坚硬组织,使胸壁内陷,以消灭两层胸膜间的无效腔(少用)

胸膜肺切除术

慢性脓胸合并肺内严重病变,如支气管扩张或结核性空洞或伴有不易修补成功的支气管胸膜,可将纤维板剥除加病肺切除一次完成

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