2020外科主治医师《相关及专业》第十九章考点：腹腔镜外科

腹腔镜外科

　　腹腔外科镜

　　要点：

　　1.腹腔镜外科的应用原则

　　2.腹腔镜在腹部外科的临床应用

　　3.腹腔镜手术常见并发症及处理

　　一、腹腔镜外科的发展历程

　　1.1901年诞生以来已经走过百年历程

　　2.20世纪末最后一场外科革命

　　3.全腹腔镜式(laparoscopic)→腹腔镜辅助式(laparoscopic-asssited)→手助腹腔镜式(hand-assisted laparoscopic)

　　4.气腹(gaseous/pneumoperitoneal)、非气腹(gasless)两型

　　二、腹腔镜外科的应用准则

　　(一)辩证地选择手术指征

　　外科原则及手术目的没有改变，所改变的仅仅是技术手段和手术方式、方法。

　　先单纯切除或重建类手术

　　后切除、重建并存类手术。

　　(二)正确认识中转开腹手术

　　首选向次选的转变，并非手术治疗的失败。是一名腹腔镜外科医生成熟的标志。

　　(三)综合考虑患者利益和经济效益

　　三、腹腔镜在腹部外科的临床应用

　　(一)腹腔镜探查诊断术

　　应用：急腹症、腹部创伤、慢性腹痛、腹腔肿瘤4个方面。

　　1.急腹症方面 难以明确者均可以在腹腔镜探查明确诊断后施行手术治疗，即使由于病情复杂或术者技术水平受限不能在腹腔镜下完成治疗，也可为开腹手术提供最佳手术入路。

　　2.腹部创伤方面 适用于有腹膜炎体征、腹腔内疑有活动性出血或脏器损伤，以及保守治疗过程中病情反复而血流动力学仍稳定的腹部外伤患者。对严重的复合性损伤、生命体征不稳者则属禁忌。

　　3.慢性腹痛方面 对于那些各种非手术手段难以明确诊断的慢性腹痛，腹腔镜探查术不但能直接观察、采取病灶活检，而且还能应用腹腔镜超声直接检查病变及其毗邻脏器的内部结构，从而提供更加客观有力的诊断依据。

　　另外因腹腔镜手术引起腹腔粘连少而轻，对育龄妇女在预防因粘连导致不孕方面具有独特优点。

　　4.腹腔肿瘤方面 对腹部恶性肿瘤患者进行开腹探查明确分期，不仅切除率较低、手术并发症较多(15%～20%)，而且有一定的死亡率(0%～10%)。 腹腔镜可直观直接地获取诊断依据，创伤小、痛苦轻，避免不必要的开腹手术，诊疗一体化。

　　局限性则主要是投入仪器成本较大、专业技能要求较高。

　　腹腔镜技术能为此类患者提供诊断一鉴别诊断一治疗的一条龙服务。

　　既能以尽可能小的创伤获得确切诊断依据，并能在开腹手术前进一步确定其可切除性，避免无谓的“开关术”，还可选择合适患者直接在腹腔镜下行姑息性手术。

　　(二)腹腔镜胆囊切除术(LC)

　　1.优越性

　　创伤小、痛苦轻、康复快;机体应激、免疫及代谢方面影响小。

　　2.局限性

　　失去立体视觉;失去触觉。

　　3.适应证

　　(1)有症状的胆囊疾病;

　　(2)无功能的胆囊疾患;

　　(3)伴有糖尿病的无症状胆囊疾病。

　　4.禁忌证

　　(1)确无症状且无糖尿病等全身伴随疾病的胆囊结石。

　　(2)高度怀疑的胆囊癌。

　　(3)伴有严重腹腔内感染、重度肝硬化门脉高压症。

　　(4)伴有胆管结石不能同期处理，或伴有Mirriz综合征。

　　(5)伴有严重出血性疾病、重要脏器功能严重障碍。

　　(6)3个月以内或6个月以上的妊娠。

　　(7)不能耐受麻醉。

　　5.并发症

　　(1)术中并发症：胆管损伤，动脉出血，腹内脏器损伤。

　　(2)中转开腹率为2%～3%，其中因严重并发症导致的被迫中转约占30%。

　　(3)术后并发症：胆漏，出血，残余结石，胰腺炎。

　　(4)围术期死亡率为0.08%。

　　(三)腹腔镜阑尾切除术(LA)

　　LA手术指征主要是：

　　1.怀疑阑尾炎的患者，特别是尚来生育的女性。

　　2.病态肥胖的阑尾炎患者。

　　3.需要与妇科、内科病鉴别的右下腹痛患者。

　　4.经常出差或要到医疗条件差的地方去工作的慢性阑尾炎患者。

　　对于腹腔镜探查后所发现的阑尾炎病情，是单纯性、化脓性、坏疽性，还是伴穿孔、阑尾周围脓肿等，均应本着安全、有效的治疗原则，根据术者的腹腔镜手术技能量力而行。阑尾根部一般以结扎后施夹较妥，阑尾残端点式电灼即可，不需荷包包埋。

　　(四)腹腔镜胆总管切开探查术

　　1.胆囊结石并发胆管结石的发生率一般为10%～15%。

　　2.胆囊结石继发胆管结石的诊断依据

　　(1)临床病史：有无黄疸、胆管炎、胰腺炎病史。

　　(2)腹部B超：胆总管是否增宽、胆囊内是否为细小结石。

　　(3)肝功酶学：ALT、AST、GGT、AKP、LDH有无升高。

　　(4)螺旋CT、MRCP(磁共振胰胆管显影)。

　　(5)腹腔镜术中超声或直接胆道造影(术前ERCP或术中胆道造影)。

　　处理方式：

　　(1)直接冲洗;

　　(2)经胆囊管取石;

　　(3)胆总管切开取石;

　　(4)经内镜奥狄括约肌切开取石或开腹手术。

　　联合内镜技术将成为治疗胆石症

　　的首选方式，也是胆道微创外科的发展趋势。

　　(五)腹腔镜胃肠手术

　　1.良性疾病的腹腔镜手术治疗

　　2.原需开胸的转为经腹腔镜手术

　　3.腹腔镜胃肠重组减肥手术治疗肥胖症

　　4.腹腔镜诊治胃肠道恶性肿瘤

　　1.良性疾病的腹腔镜手术治疗

　　(1)胃肠穿孔修补术。

　　(2)选择性迷走神经切断术。

　　(3)肠粘连松解术。

　　(4)胃肠憩室切除术。

　　(5)胃管状造瘘术。

　　(6)胃及小肠良性肿瘤切除术。

　　(7)胃大部切除术。

　　2.原需开胸的转为经腹腔镜手术

　　(1)食管裂孔疝修补、胃底折叠术。

　　(2)食管贲门肌切开术。

　　3.腹腔镜胃肠重组减肥手术治疗肥胖症

　　(1)腹腔镜缩胃成形术。

　　(2)腹腔镜胃肠、肠肠短路术。

　　4.腹腔镜诊治胃肠道恶性肿瘤

　　(1)早期癌行根治性切除术。

　　(2)晚期癌行探查活检行肿瘤分期，必要时加行姑息性手术。

　　大多数腹腔镜胃肠手术仍处于探索阶段，推广普及起来较为困难。主要原因是：①技术难度较大;②手术耗材昂贵;③手术时间较长;④多数手术因标本较大而取出困难。

　　(六)腹腔镜结直肠手术

　　应用指征

　　①良性结直肠疾病的腹腔镜手术治疗;

　　②结直肠癌的腹腔镜诊治。

　　结直肠癌手术方式：

　　①腹腔镜辅助式;

　　②手助腹腔镜式;

　　③非气腹腹腔镜辅助式;

　　④非气腹手助腹腔镜式

　　(七)腹腔镜肝脏手术

　　1.肝囊肿开窗引流术;

　　2.肝脓肿引流术：首选方法为全身大剂量抗生素加B超引导下脓肿穿刺引流术;

　　3.肝包虫内囊摘除术(囊液溢入腹腔易导致过敏性休克及腹腔内种植);

　　4.腹腔镜肝脏肿瘤切除术：适应证严格掌握为肝左外叶、左内叶及右下缘的良性肿瘤，大小不宜超过7～10cm。

　　5.肝癌的微波固化术;

　　6.肝癌的冷冻治疗术;

　　7.肝癌射频消融术(50-100℃，直径3cm左右)。

　　(八)腹腔镜脾脏手术

　　1.腹腔镜脾切除术(LS)

　　(1)需行脾切除治疗的血液系统疾病及自身免疫性疾病;

　　(2)脾脏肿瘤;

　　(3)脾外伤;

　　(4)感染性疾病。

　　2.腹腔镜脾囊肿手术

　　3.腹腔镜诊治脾外伤

　　4.腹腔镜游走脾固定术

　　5.腹腔镜诊治脾动脉瘤(≥3cm)

　　(九)腹腔镜胰腺手术

　　4个方面：胰腺恶性肿瘤的分期(1～2mm)、姑息性治疗、胰腺肿瘤的切除和胰腺假性囊肿的引流。

　　1.腹腔镜胰腺癌分期

　　虽然影像学检查已广泛应用于胰腺肿瘤的诊断分期，但其对胰腺肿瘤可切除性的预测远不如腹腔镜探查准确，尤其是1～2mm的微小转移灶。

　　该检查可全面探查腹腔内各部位，包括腹膜、肝和肝门及其周围组织、胃结肠韧带、小网膜、大小肠及其系膜、盆腔壁腹膜、腹腔淋巴结及原发灶等。腹腔镜探查结合腹腔镜超声更能提高其检查的准确性，必要时还可以针吸或切取活检。

　　2.腹腔镜胰腺癌姑息性手术

　　胰腺癌被发现时可切除者很少超过20%，不可切除者所面临的主要问题则是胆道梗阻和胃十二指肠的梗阻。

　　(1)胆道梗阻的处理：开腹手术常增加早期死亡率和住院时间，尤其是危重、衰弱的患者。应用内镜放置胆道支架，虽可减少术后逆行性胆道感染等并发症，但其他并发症相对增高，且术后生存期也难超过24周。

　　腹腔镜胆囊空肠吻合术被认为是目前创伤最小的内引流术。手术方式为胆囊空肠侧侧吻合或Roux-en-Y胆囊空肠吻合术。

　　对复杂的胆道梗阻患者，尤其是胰腺癌已广泛播散者，行腹腔镜胆囊造瘘术更为简便易行，且适合于严重衰弱不能耐受大手术的患者。

　　(2)胃十二指肠梗阻的处理：腹腔镜胃空肠吻合术多采用线形钉合器行胃空肠侧侧吻合，亦有行腹腔镜胃空肠Roux-en-Y吻合术者，但技术难度较大、手术时间较长。

　　胰腺癌患者如若胆道梗阻与胃十二指肠梗阻并存，可同时行腹腔镜胆囊空肠吻合与胃空肠吻合术。

　　3.腹腔镜胰腺肿瘤切除术

　　(1)腹腔镜胰体尾切除术：主要适用于尾部的胰腺癌、慢性胰腺炎、胰腺体尾部囊肿、胰腺体尾部的囊腺瘤、促胃液素瘤、胰岛素瘤等。

　　(2)腹腔镜胰岛素瘤摘除术：可供选择的患者主要是位于胰腺表浅或前壁及胰体尾部单发的胰岛素瘤。位于胰背面、胰头部、多发、恶性的胰岛细胞瘤则为腹腔镜手术的禁忌证。

　　4.腹腔镜胰腺假性囊肿引流术 主要方法为囊肿胃吻合术、囊肿空肠吻合术、囊肿十二指肠吻合术，但后者较少应用。

　　腹腔镜胰腺假性囊肿胃吻合术和囊肿空肠吻合术的并发症主要为出血、胰漏。

　　三、腹腔镜手术常见并发症

　　1.与传统手术相同;

　　2.与气腹有关

　　膈肌抬高，肺顺应性下降，有效通气减少，从而影响心肺功能;

　　如：皮下气肿、气胸、心包积气、气体栓塞。

　　3.与操作有关

　　术中血管损伤;术中内脏损伤;腹壁并发症(戳孔)。

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