2019外科主治医师考试专业知识考点：肾结核

肾结核

　　大多继发于肺结核，其次是骨关节结核及肠结核等。

　　(一)病理

　　1.病理型 肾结核

　　结核杆菌经血行感染，进入肾皮质的肾小球血管丛中，形成多发性粟粒状结核结节，大多均可自行愈合，常不出现症状。

　　2.临床型 肾结核

　　结核杆菌经肾小球过滤到达肾小管，继而直接蔓延并穿破肾乳头到达肾盏、肾盂，引起症状 。

　　3.输尿管结核及“肾自截”

　　输尿管结核结节及溃疡可使输尿管壁纤维化，输尿管增粗、僵硬，管腔呈节段性狭窄，引起梗阻以上输尿管扩张和肾积水 ，进一步加重肾的破坏和肾功能的丧失 。

　　少数患者由于输尿管完全闭塞，全肾广泛钙化，混有干酪样物质，结核杆菌不能随尿进入膀胱，膀胱的继发结核病变好转或愈合，症状逐渐消失，称为“肾自截” 。

　　4.膀胱挛缩 及对侧肾积水 ——常见的晚期并发症 。

　　膀胱结核结节、溃疡、肉芽肿、纤维化，有时病变深达肌层，引起严重纤维组织增生和瘢痕收缩，使膀胱容量显著减少——膀胱挛缩。

　　膀胱壁的病变使对侧输尿管口狭窄并破坏其活瓣作用，导致尿液进入膀胱受阻或反流，以及膀胱挛缩使膀胱内压力升高——对侧肾积水 。

　　5.尿道结核

　　可来自前列腺和精囊结核，病理变化：结核性溃疡、纤维化、后尿道病变、狭窄形成。

　　（二）临床表现

　　90%为单侧。

　　1.尿频、尿急、尿痛：最早出现尿频。

　　2.脓尿 ：严重者呈洗米水样 ，含有碎屑或絮状物。

　　3.血尿 ：多为终末 血尿，系膀胱三角区结核性溃疡出血引起。

　　4.腰痛和肿块

　　当肾结核影响到肾包膜和继发感染时，或输尿管被血块、干酪样物堵塞时，可发生钝痛或肾绞痛。

　　输尿管结核病变梗阻造成肾积水或肾积脓时，腰部可能触及肿块。

　　5.全身症状

　　合并其他器官活动性结核时，可出现消瘦、发热、盗汗、贫血、乏力、食欲减退等症状。合并对侧肾积水时，可出现慢性肾功能不全症状。

　　(三)诊断

　　1.病史和临床表现

　　①有慢性 进行性加重的膀胱刺激症状 ，经抗生素治疗无明显疗效;

　　②尿常规检查为酸性 脓尿，尿中找见抗酸杆菌 ;

　　③有肺结核或其他肾外结核病灶存在，且尿液检查异常;

　　④发现有附睾结核者。

　　2.尿细菌学检查：

　　①晨尿找结核杆菌，连查3次;

　　②尿结核杆菌培养。

　　3.特殊检查

　　①尿路平片：可发现钙化 。

　　②静脉尿路造影(IVU)：早期表现为肾盏边缘不光滑，如虫蛀 样改变。病变较重者，肾盏不规则扩大和模糊变形，有时可见空洞 形成。更为严重者，肾功能丧失，患肾不显影 ，膀胱挛缩，对侧肾积水。

　　③逆行肾盂造影：患肾显影不满意者作此检查。

　　④膀胱镜：必要时取活检。

　　膀胱粘膜充血、水肿、浅黄色结核结节、结核性溃疡、肉芽肿及瘢痕；

　　膀胱三角区和患侧输尿管口周围较为明显。

　　患侧输尿管口：“洞穴”状， 可见混浊尿液喷出。

　　注意：

　　膀胱挛缩 容量＜50ml ，或有急性膀胱炎 时，不宜 作膀胱镜检查。

　　⑤聚合酶链反应(PCR)：检测结核杆菌DNA。

　　⑥免疫学诊断：放射免疫测定或酶联免疫吸附试验，测定结核杆菌的抗原及抗体。

　　4.延误肾结核诊断常见于：

　　①满足于一般膀胱炎的诊治，未追查引起膀胱炎的原因;

　　②诊断为膀胱结核，而不了解膀胱结核几乎多是继发于肾结核 ;

　　③发现附睾结核 而忽视了其与肾结核的密切关系 ，未进一步做泌尿系统检查。

　　(四)治疗

　　1.药物

　　早期肾结核病变范围局限于肾盏数的1/3。

　　常用药物：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺。

　　2.手术治疗 严重肾结核需行手术治疗，术前及术后应进行抗结核药物治疗 。

　　(1)肾切除术——重要考点TANG!

　　①一侧肾结核破坏广泛，对侧肾正常 ——切除病肾;

　　②双侧肾结核 ——先抗结核治疗，后切除严重无功能的肾;

　　③一侧肾结核已无功能，对侧严重肾积水 ——

　　若肾功能代偿良好 ——先切除无功能肾，再解决对侧输尿管的梗阻;

　　若肾功能代偿不良 ——先引流积水的肾脏，再切除无功能肾。

　　(2)肾部分切除术——适用于与肾盂相通、局限在肾一极 的结核病灶。

　　(3)肾结核病灶清除术——适用于与肾盂不相通、位于肾表面 的结核空洞病灶，药物治疗3～6个月无效者。

　　(4)输尿管狭窄 的手术：

　　使用抗结核药物治疗3～6个月 后，切除狭窄段输尿管行对端吻合术;

　　如狭窄邻近膀胱——输尿管膀胱吻合术。

　　(5)挛缩膀胱 的手术治疗：

　　①膀胱扩大术：切除病肾，经抗结核药物治疗3～6个月，待膀胱结核治愈后，手术;

　　②输尿管皮肤造口术——适用于：挛缩膀胱合并对侧肾积水，输尿管全程明显扩张;

　　③肾造口术——适用于：伴有尿毒症，全身状况较差，不能耐受较大手术者。

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