2019外科主治医师考试专业知识考点：尿道损伤

尿道损伤

　　最常见 ——尿道球部、膜部损伤。

　　多见于男性，男性尿道分前、后两段：

　　前尿道=球部和悬垂部;

　　后尿道=尿道膜部和前列腺部。

　　球部固定于耻骨弓之下，膜部最为薄弱，故两处部位易受损伤。

　　(一)前尿道损伤

　　1.病因及病理

　　病因——骑跨伤。最多见球部损伤。

　　(1)尿道挫伤：尿道出血、水肿，愈合后多不形成尿道狭窄。

　　(2)尿道裂伤：尿道周围有血肿及排尿后会出现尿外渗。愈合后多引起瘢痕性尿道狭窄。

　　(3)尿道完全断裂：伤后尿道断端退缩、分离，可有会阴血肿，发生尿潴留，用力排尿可有尿外渗。

　　2.临床表现

　　(1)尿道流血：严重者可发生休克。

　　(2)疼痛和肿胀：会阴部、阴囊、阴茎处出现血肿和尿外渗。

　　(3)排尿困难或尿潴留。

　　3.诊断

　　(1)病史和体检。

　　(2)X线检查：尿道造影。

　　4.治疗

　　紧急处理：出血严重者需进行抗休克治疗，尽早手术。

　　(1)尿道挫伤：无需特殊治疗，必要时插入

　　导尿管引流1周。

　　(2)尿道裂伤：试插导尿管，保留尿管l0～14天，若导尿失败，应做膀胱造瘘术，尿道损伤处多可自行愈合。

　　(3)尿道完全断裂：立即行尿道修补术，同时清除血肿、彻底止血，行尿道端端吻合术，留置导尿管2～3周。

　　(4)并发症的处理

　　1)尿外渗：尽早多处切开，置管引流，并行膀胱造瘘。

　　2)尿道狭窄：可定期行尿道扩张或经尿道镜行尿道内切开术。狭窄段较长的可将瘢痕组织切除，以包皮皮管或颊黏膜代替缺损的尿道进行修补手术。

　　(二)后尿道损伤

　　1.病因及病理

　　尿道膜部穿过尿生殖膈，此处尿道最薄弱。

　　骨盆骨折可引起大量出血，在前列腺及膀胱周围形成大血肿。患者不能排尿，一旦用力排尿就发生尿外渗。

　　2.临床表现

　　(1)失血性休克：首先表现为骨盆骨折的症状。

　　(2)尿道口流血：多无尿道口流血，少数患者可有少量血液流出。

　　(3)排尿不能和尿潴留。

　　(4)下腹胀痛：局部肌紧张，可触及胀大膀胱。

　　(5)尿外渗及血肿：出现在下腹部、会阴及阴囊。

　　后尿道损伤的尿外渗 对比——前尿道损伤的尿外渗

　　3.诊断

　　(1)病史和体检。直肠指诊可发现直肠前方有柔软的血肿、有压痛，并可触及浮动的前列腺尖端。

　　(2)X线：

　　骨盆X线——显示骨盆骨折。

　　尿道造影——确定损伤部位及有无造影剂外渗。

　　4.治疗

　　(1)紧急处理：

　　平卧，勿随意搬动，以免加重损伤。

　　积极抗休克。

　　一般不宜插入导尿管(TANG跟前尿道损伤完全不同!)，以免加重局部损伤和血肿感染。

　　(2)手术治疗

　　1)早期处理：耻骨上膀胱造瘘——不能导尿!TANG

　　尿道不全撕裂——2～3周自行愈合。

　　尿道完全撕裂——留置膀胱造瘘3个月，并行二期尿道狭窄的手术治疗——尿道拖入手术。

　　休克症状不明显的患者可一期行尿道修复手术——尿道会师术。目的：恢复尿道的连续性，避免尿道断端远离而形成瘢痕假道。

　　2)并发症——尿道狭窄——处理：

　　定期扩张。如效果不佳，可用尿道镜行尿道内切开术。

　　狭窄段超过1cm——瘢痕切除，尿道对端吻合，尿道长度不足者，可以包皮带蒂皮管替代尿道进行修复手术。

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