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2019普通外科主治医师考试专业知识考点:类风湿关节炎

来源:考试网    2018-11-07   【

类风湿关节炎(RA)

  (一)病因与病理

  1.病因

  ①人类白细胞相关抗原HLA-DR4;

  ②感染——甲型链球菌;

  ③遗传。

  2.病理(补充)

  基本病理变化——关节滑膜的慢性炎症。

  早期:滑膜充血、水肿,炎细胞浸润,纤维蛋白渗出。

  中期:滑膜滑边缘部分增生形成肉芽组织血管翳,并逐渐覆盖于关节软骨表面。

  后期:关节面间肉芽组织逐渐纤维化,形成纤维性关节僵直,进一步发展为骨性强直。

  (二)临床表现(有补充)

  20~45岁女性为多——对比:强脊——20 ~ 30男(16 ~30岁大纲数值)。

  1.常见的局部症状:隐痛、关节压痛。

  2.晨僵:受累关节多为双侧、对称性,近侧指间关节常见。

  持续≥1 小时(对比:OA晨僵时间<30分钟)。

  3.肌肉保护性痉挛,继发挛缩。关节附近肌萎缩,肌力减退。

  4.最后:关节僵直和畸形,最常见——腕和肘关节强直、掌指关节半脱位、手指尺侧偏斜。

  “天鹅颈”畸形——近端指间关节过度伸展与远端指间关节屈曲状。

  “纽扣花”畸形——近端指间关节屈曲畸形与远端指间关节过度伸展。

  5.皮下类风湿结节——最常见的关节外表现。

  不仅是RA的特异性皮肤表现,也是疾病活动的表现。

  位于关节隆突部位及受压部位的皮下。

  (三)实验室检查

  1.70%~80%RF(+);

  2.活动期血沉加快;

  3.血清IgG、IgA、IgM增高。

  4.关节滑液:较混浊,黏稠度降低,黏蛋白凝固力差,糖降低,细菌培养(-)。

  (四)X线表现

  (1)早期:关节周围软组织阴影肿大,关节间隙因积液而增宽,骨质疏松,正常骨小梁排列消失。

  (2)关节软骨下有囊腔形成,附近骨组织呈磨砂玻璃样改变,关节间隙逐渐狭窄。

  (3)晚期:关节间隙渐消失,最终出现骨性强直。

  (五)诊断——1987年美国风湿病协会修订:

  1.晨起关节僵硬至少1小时(>6周)。

  2.3个或3个以上关节肿(>6周)。

  3.腕、掌指关节或近端指间关节肿(>6周)。

  4.对称性关节肿(>6周)。

  5.皮下结节。

  6.手X线片显示有骨侵蚀或有明确的骨质疏松。

  7.类风湿因子阳性(滴度>1:32)。

  确诊需具备四条或四条以上。

  记忆口诀——1123(TANG)

  1个症状——晨僵

  1个体征——皮下结节

  2个辅助检查——RF+X线

  3个特点——多个、对称性、小关节肿胀

  (六)治疗

  1.药物分为三线。

  第一线:NSAIDs。

  第二线:抗疟药,金盐制剂,柳氮磺胺吡啶,免疫抑制剂如青霉胺、甲氨蝶呤、环磷酞胺,中药;

  第三线药物:激素。

  病情较轻,进展较慢:先一线,必要时联合二线。

  病情严重,进展较快:一、二线联合,早期给予小剂量激素。

  2.手术

  早期——受累关节滑膜切除术;也可在关节镜下行关节清理、滑膜切除术;

  晚期——关节成形术或人工关节置换术。

  大骨节病——病因与病理(补充)

  以软骨坏死为主要改变的地方性疾病,在我国北方又称为柳拐子病——侏儒状,步态不稳。

  以潮湿寒冷的山谷地区多见。

  1.病因:摄入带有败病真菌的麦子和面粉而引起,是一种慢性食物中毒。

  2.病理

  全身性,但以负重较大及活动较多的部位如跟骨、距骨、腕骨、胫腓骨下端、股骨等最显著。

  主要变化:发育障碍及变形——

  首先侵犯骨髓软骨板,然后累及关节软骨,发生明显的营养不良性变化。

  由于髓板软骨被破坏,骨髓早期融合,长骨过早停止生长,因而患骨短缩,指骨骨髓比正常早闭合6-7 年。关节软骨也出现类似病变。

  晚期:软骨边缘明显骨质增生,滑膜绒毛样增生,脱落后形成游离体,骨小梁排列紊乱,骨髓腔内可见坏死灶和囊腔。由于受到机械应力影响,骨端粗大变形。

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