各地
资讯
当前位置:卫生资格考试 >> 外科主治医师 >> 考试辅导 >> 2019普通外科主治医师考点:上消化道大出血

2019普通外科主治医师考试专业知识考点:上消化道大出血

来源:考试网    2018-10-18   【

  上消化道大出血

  上消化道:食管、胃、十二指肠、空肠上段和胆道(Treitz韧带以上)。

  【屈氏韧带】补充

  即十二指肠悬韧带;

  固定于腹后壁,将小肠提起并固定在腹后壁。以此为标志,分为:

  上——口腔、咽、食管、胃、上段十二指肠;

  下——下段十二指肠、空肠、回肠、盲肠、阑尾、结肠、直肠。

1.上消化道大出血

(1)主要病因(2)临床表现
(3)上消化道大出血的鉴别诊断

2.主要检查手段

(1)纤维胃、十二指肠镜
(2)三腔两囊管(3)X线钡餐
(4)血管造影

3.外科治疗

 

  一、上消化道出血——主要病因、临床表现、鉴别诊断

  1.胃十二指肠溃疡

  2.门静脉高压症

  3.出血性/糜烂性胃炎

  4.胃癌

  5.胆道出血

  记忆口诀:

  杨门烂,挨单刀!

  1.胃、十二指肠溃疡

  最常见,占40%~50%。

  部位:十二指肠球部后壁或胃小弯。

  为什么大出血?答:

  ①慢性溃疡伴有大量瘢痕组织,出血的动脉裂口缺乏收缩能力,引起不能自止的出血。

  ②年龄>50,伴有小动脉壁硬化,出血不易自止。

  ③阿司匹林等药物引起的溃疡,可促进胃酸分泌增加和导致胃黏膜屏障损害,引起急性溃疡形成或使已有的溃疡活动化,导致大出血。

  ④吻合口溃疡:50%会发生大出血。

  2.门脉高压症

  约占20%。

  为什么大出血?

  答:食管下段和胃底静脉曲张,黏膜因静脉曲张而变薄,被粗糙食物损伤或反流胃液腐蚀。

  3.出血性/糜烂性胃炎

  约占20%。也叫应激性胃炎。

  原因:休克、严重感染、严重烧伤(Curling溃疡)、严重脑外伤(Cushing溃疡)或大手术。

  为什么大出血?

  答:出现多发胃黏膜糜烂。

  4.胃癌

  占2~4%。

  为什么大出血?

  答:癌组织缺血性坏死,表面发生糜烂或溃疡,侵蚀血管。

  5.胆道出血

  ①典型症状:三联症(胆绞痛、梗阻性黄疸、消化道出血)

  ②最常见:胆道感染、肝外伤。其他:肝胆肿瘤、肝血管瘤、胆管结石压迫、手术损伤。

  为什么大出血?

  答:结果:血管与胆道相通,血液涌入胆道,再进入十二指肠,统称胆道出血。

疾病

比例

病 因

主要临床表现

1.胃十二指肠溃疡

40%~50%

溃疡基底的动脉被侵蚀破裂

<500ml,以呕血为主,也可便血

2.门静脉高压症

20%

食管、胃底黏膜因曲张静脉变薄,被粗糙食物损伤或反流的胃酸腐蚀

500~1000ml,主要为呕血,单纯便血少

3.应激性溃疡

20%

休克、严重感染、烧伤(Curling溃疡)、严重脑外伤(Cushing溃疡)、大手术

<500ml,以呕血为主,也可便血

4.胃癌

癌组织缺血坏死,表面糜烂溃疡,侵蚀血管

5.胆道疾病

肝脓肿破入门静脉或肝动脉分支;肝脏肿瘤或外伤引起肝实质中央破裂

200~300ml,便血为主

  (二)三腔两囊管

  胃囊和食管囊充气后,吸净胃内存血——

  如果没有再出血——门静脉高压症导致的食管胃底静脉曲张破裂出血;

  如果有——胃的疾病。

  (三)X线钡餐

  对食管曲张静脉、十二指肠溃疡、胃癌有较好的诊断价值。

  对胃底的曲张静脉、较小的胃溃疡可能漏诊。

  急性大出血时一般不宜——待休克改善后。

  (四)血管造影

  经股动脉行选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影,从造影剂溢出部位来明确诊断。

  限于正在出血,且出血量>0.5ml/分钟者。

  三、外科治疗的适应证

  强调!首先进行——内科处理(85%)!

  输血、止血、补液——争取时间明确病因。

  内科止血治疗无效——手术止血。

  (一)胃十二指肠溃疡大出血

  对年轻病例经初步处理止血无效,或年龄>45岁者应积极手术——胃大部切除术。

  毕I、毕II

  (二)门静脉高压症引起的食管、胃底曲张静脉破裂大出血

  没有黄疸、严重腹水和脑病的肝功能较好——手术:贲门周围血管离断术。

  肝功能差——三腔两囊管、纤维内镜硬化剂注射或TIPS。

  (三)糜烂/出血性胃炎(应激性溃疡)大出血

  先用大剂量生长抑素、强力抑酸药、胃黏膜保护剂;

  如无效,可行:

  手术缝扎出血胃壁;

  胃大部切除,或加行选择性迷走神经切断术。

  (四)胃癌出血——根治性胃大部切除或全胃切除术。

  (五)肝内胆道出血

  如果出血量大,在出血期手术——便于术中确定出血部位和性质。

  术中胆道镜——帮助明确出血部位。确定出血部位后——肝叶切除术或肝动脉分支结扎术。

  (六)部位不明?

  内科治疗无效,应早期剖腹探查——按步骤全面探查。

  【补充】部位不明的上消化道大出血的探查顺序

  胃和十二指肠:溃疡?肿瘤?

  肝硬化/脾肿大?同时注意胆囊和胆总管情况:胆道出血?

  切开胃结肠韧带,探查胃和十二指肠球部的后壁。

  贲门附近和胃底部:静脉曲张?

  空肠:肿瘤?血管瘤?结核性溃疡?

  切开胃壁探查(切口不宜太小,可长达10cm以上,以便直视下检查)

  手指通过幽门,必要时纵行切开幽门:球部后壁靠近胰头部位是否有溃疡?  【实战演习】

  消化性溃疡大出血的原因是

  A.胃酸是创面渗血不易凝固

  B.胃窦部粘膜糜烂渗血

  C.反复溃疡使创面微血管渗出

  D.溃疡侵犯周围组织

  E.溃疡基底动脉被腐蚀破裂

  【答案】E

  A.呕血为主,单纯便血少见

  B.呕血为主,也可便血为主

  C.出血量少,便血为主

  D.上腹绞痛,伴黄疸及大量便血

  1.食管、胃底静脉破裂出血

  2.消化性溃疡出血

  3.胆道疾病出血

  【答案】1.A;2.B;3.C

  有关上消化道出血处理,哪项是错误的

  A.放置胃管,以冰盐水洗胃

  B.应用抗酸药物

  C.应用止血药物

  D.积极纠正休克

  E.立即进行剖腹探查

  【答案】E

  有关肝内胆道出血,下述哪项不正确

  A.出血量一般不大

  B.可采取非手术治疗

  C.确定了出血病灶,可行肝叶切除术

  D.因出血量大,常引起休克

  E.伴上腹疼痛黄疸

  【答案】D

  为迅速明确上消化道出血的部位和病因,首先考虑

  A.选择性腹腔动脉造影术

  B.造影

  C.纤维胃镜检查

  D.CT检查

  E.三腔两囊管压迫检查

  【答案】C

纠错评论责编:zlq915
相关推荐
热点推荐»