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2019普通外科主治医师考试专业知识考点:门静脉高压

中华考试网    2018-10-11   【

 门静脉高压症

  【大纲】

1.解剖与病理生理

(1)门静脉系统主要侧支循环通路
(2)门脉高压症的主要临床表现
(3)病理生理

2.门脉高压症的治疗

(1)三腔两囊管的使用
(2)曲张静脉的内窥镜治疗
(3)血管收缩药物的使用
(4)手术治疗的目的(5)断流术(6)分流术

  一、解剖与病理生理

  一个相对独立的静脉系统。

  门静脉的重要解剖概括为:234

  2:介于2个毛细血管网之间;

  3:主要由3支静脉汇集而成;

  4:有4个侧支循环。

  门静脉在肝门处分为左、右两支,分别进入左、右肝。

  然后逐渐分支变细,进入肝小叶内的肝窦,再流入肝小叶的中央静脉,经肝静脉流入下腔静脉。

  所以,门静脉系统位于两个毛细血管网之间:

  一端:胃、肠、脾、胰的毛细血管网;

  另一端:肝小叶内的肝窦 。

  (一)门静脉系统主要侧支循环通路“4”(TANG)

  胃底-食道下段交通支

  直肠下端-肛管交通支

  前腹壁交通支

  腹膜后交通支

  记忆小技巧

  一上一下,

  一前一后。

  1.胃底、食管下段交通支

  最具有外科意义的门-体静脉交通支。

  门静脉血流经胃短静脉、胃冠状静脉,通过食管胃底静脉与奇静脉、半奇静脉的分支吻合,流入上腔静脉。

  门静脉高压——胃底、食管下段交通支显著扩张。

  离门静脉和腔静脉主干近,压力差大,因而受门静脉高压的影响也最早、最明显。

  这些静脉发生曲张后,使覆盖的黏膜变薄,当腹腔内压和门静脉压突然增高时,可以导致曲张静脉破裂,引起不易控制的急性大出血。

  门静脉高压——胃底食道静脉曲张——上消化大出血TANG

  2.直肠下端、肛管交通支

  门静脉血流经肠系膜下静脉、直肠上静脉与直肠下静脉、肛管静脉吻合,流入下腔静脉。

  较少出现出血,为什么?

  答:由于此处有较强大的括约肌,且它所能耐受的静脉压力较高。

  3.前腹壁交通支

  门静脉血流经脐旁静脉与腹上深静脉、腹下深静脉吻合,分别流入上、下腔静脉。

  海蛇头

  门静脉高压——前腹壁交通支曲张——海蛇头TANG

  4.腹膜后交通支

  腹膜后有许多肠系膜上、下静脉分支与下腔静脉分支相互吻合。

  总结:门静脉系统主要侧支循环通路“4”(TANG)

  胃底-食道下段交通支

  直肠下端-肛管交通支

  前腹壁交通支

  腹膜后交通支

  记忆小技巧TANG

  一上一下,

  一前一后。

  正常门静脉压力在1.18~1.96kPa(12~20cmH2O),术中直接测定自由门脉压(FFP)是最可靠的诊断方法。

  自由门脉压(FFP) >2.94kPa(30cmH20)——确诊门静脉高压。

  (二)门静脉高压症的主要临床表现

  1.脾肿大、脾功能亢进

  脾为什么会大?TANG

  答:门静脉血流受阻——脾脏充血性肿大。

  长期脾窦充血——脾内纤维组织增生和脾髓细胞再生——脾破坏血细胞的功能亢进。

  憋

  2.上消化道大出血

  表现为呕血和黑便,出血量大且急。

  为什么?

  3.腹水

  为什么有腹水?TANG

  答:门静脉压力增高——门静脉系统毛细血管床的滤过压增加——肝内淋巴液容量增加,大量淋巴液自肝表面漏入腹腔——腹水形成的主要原因。

  此外,低蛋白血症、醛固酮和血管升压素在体内增多,也可引起水钠潴留,造成腹水和全身性浮肿。

  (三)病理生理

  门静脉高压的病理生理——

分型

常见病因

肝前型

门脉主干、汇合支血栓形成

肝内型(95%)

窦前型

血吸虫病

窦后型

我国常见:肝炎后肝硬化。
病变:肝小叶内纤维组织增生和肝细胞再生。

窦型

肝后型

Budd-Chiari综合征

  【补充】关于Budd-Chiari综合征

  肝静脉和其开口以上段的下腔静脉阻塞性病变——肝后门脉高压。

  二、治疗

  重要原则!—— 主要是针对其合并症,特别是急性上消化道大出血,而不是门静脉高压本身!

  (一)三腔二囊管

  先向胃囊充气,将管向外拉提至不能再被拉出,用0.5kg力量持续牵拉。

  如仍有活动出血,可再向食管囊内充气。

  应用三腔两囊管的合并症:

  1.吸入性肺炎:病人应侧卧或头部侧转,以便于吐出涎液。

  2.窒息——气囊上滑,堵塞咽喉引起。要防止气囊漏气。

  3.食管、胃底溃烂、坏死、穿孔——每隔12小时将气囊放空10~20分钟,如有出血可再充气压迫。放置三腔管的总压迫时间不宜超过3~5天。

  (二)内镜治疗

  内镜下曲张静脉套扎术——通过内镜可将硬化剂直接注射到曲张静脉内或其黏膜下,使其硬化或闭塞,达到止血目的。

  操作简单,创伤小,急诊止血效果好。

  不足:

  胃底曲张静脉内镜不易接近;

  需重复多次注射或套扎;

  易复发,再出血率高。

  (三)血管收缩药物

  1.垂体加压素

  可使内脏小动脉收缩,血流量减少,短暂地降低门静脉压力,使曲张静脉破裂处形成血栓。

  用法:20U溶于200ml液体中,20~30分钟内静脉滴入,必要时4小时后可重复应用。

  缺点:为对全身血流动力学影响较大。

  2.其他

  生长抑素——减少内脏血流量——降低门静脉压力;

  β受体阻滞剂普萘洛尔、α受体拮抗剂和组胺受体拮抗剂——降低门静脉压力。

  (四)手术治疗的目的

  肝移植——根治。

  其他手术——针对胃底、食管曲张静脉破裂出血。通过降低内脏血流量、降低门静脉压力或通过阻断门奇静脉间的反常血流——止血。

  (五)断流术——少量补充【TANG】

  贲门周围血管离断术最有效。贲门周围血管可分为四组:

  (1)冠状静脉:包括胃支、食管支以及高位食管支。

  (2)胃短静脉:3~4支,伴胃短动脉行走。

  (3)胃后静脉。

  (4)左膈下静脉。

  彻底切断上述静脉,包括高位食管支或同时存在的异位高位食管支,同时结扎切断与静脉伴行的同名动脉——彻底阻断门奇静脉之间的反常血流。

  断流术——

  优点:操作相对容易,对病人损伤小,有较好的即刻止血效果。

  门静脉系统的压力上升,易重新形成侧支通路,因此术后复发再出血率较高。

  胃肠道淤血,胃黏膜病变出血发生率升高。

  (六)分流术

  将门静脉系统和腔静脉系统的血管吻合,使门静脉系统血液直接分流到腔静脉系统中去。

  1)非选择性门体分流术:将门静脉血完全转流入体静脉。

  2)选择性门体分流术:远端脾-肾静脉分流术。

  优点:胃底、食管曲张静脉得到有效引流,预防和治疗上消化道大出血的效果肯定。

  不足:部分剥夺了门静脉向肝供血,使术后肝功能衰竭和肝性脑病的发生率上升。

  分流,还是断流?()

  TIPS的优缺点及适应证

  优点:明显降低门静脉压力(一半)。

  缺点:支撑管可进行性狭窄和并发肝衰。

  适应证:药物和内镜治疗无效、肝功能差的曲张静脉破裂出血病人和等待行肝移植的病人。

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