2019普通外科主治医师考试专业知识考点:门静脉高压

　门静脉高压症

　　【大纲】

　　一、解剖与病理生理

　　一个相对独立的静脉系统。

　　门静脉的重要解剖概括为：234

　　2：介于2个毛细血管网之间;

　　3：主要由3支静脉汇集而成;

　　4：有4个侧支循环。

　　门静脉在肝门处分为左、右两支，分别进入左、右肝。

　　然后逐渐分支变细，进入肝小叶内的肝窦，再流入肝小叶的中央静脉，经肝静脉流入下腔静脉。

　　所以，门静脉系统位于两个毛细血管网之间:

　　一端:胃、肠、脾、胰的毛细血管网;

　　另一端:肝小叶内的肝窦 。

　　(一)门静脉系统主要侧支循环通路“4”(TANG)

　　胃底-食道下段交通支

　　直肠下端-肛管交通支

　　前腹壁交通支

　　腹膜后交通支

　　记忆小技巧

　　一上一下，

　　一前一后。

　　1.胃底、食管下段交通支

　　最具有外科意义的门-体静脉交通支。

　　门静脉血流经胃短静脉、胃冠状静脉，通过食管胃底静脉与奇静脉、半奇静脉的分支吻合，流入上腔静脉。

　　门静脉高压——胃底、食管下段交通支显著扩张。

　　离门静脉和腔静脉主干近，压力差大，因而受门静脉高压的影响也最早、最明显。

　　这些静脉发生曲张后，使覆盖的黏膜变薄，当腹腔内压和门静脉压突然增高时，可以导致曲张静脉破裂，引起不易控制的急性大出血。

　　门静脉高压——胃底食道静脉曲张——上消化大出血TANG

　　2.直肠下端、肛管交通支

　　门静脉血流经肠系膜下静脉、直肠上静脉与直肠下静脉、肛管静脉吻合，流入下腔静脉。

　　较少出现出血，为什么?

　　答：由于此处有较强大的括约肌，且它所能耐受的静脉压力较高。

　　3.前腹壁交通支

　　门静脉血流经脐旁静脉与腹上深静脉、腹下深静脉吻合，分别流入上、下腔静脉。

　　海蛇头

　　门静脉高压——前腹壁交通支曲张——海蛇头TANG

　　4.腹膜后交通支

　　腹膜后有许多肠系膜上、下静脉分支与下腔静脉分支相互吻合。

　　总结：门静脉系统主要侧支循环通路“4”(TANG)

　　胃底-食道下段交通支

　　直肠下端-肛管交通支

　　前腹壁交通支

　　腹膜后交通支

　　记忆小技巧TANG

　　一上一下，

　　一前一后。

　　正常门静脉压力在1.18～1.96kPa(12～20cmH2O)，术中直接测定自由门脉压(FFP)是最可靠的诊断方法。

　　自由门脉压(FFP) >2.94kPa(30cmH20)——确诊门静脉高压。

　　(二)门静脉高压症的主要临床表现

　　1.脾肿大、脾功能亢进

　　脾为什么会大?TANG

　　答：门静脉血流受阻——脾脏充血性肿大。

　　长期脾窦充血——脾内纤维组织增生和脾髓细胞再生——脾破坏血细胞的功能亢进。

　　憋

　　2.上消化道大出血

　　表现为呕血和黑便，出血量大且急。

　　为什么?

　　3.腹水

　　为什么有腹水?TANG

　　答：门静脉压力增高——门静脉系统毛细血管床的滤过压增加——肝内淋巴液容量增加，大量淋巴液自肝表面漏入腹腔——腹水形成的主要原因。

　　此外，低蛋白血症、醛固酮和血管升压素在体内增多，也可引起水钠潴留，造成腹水和全身性浮肿。

　　(三)病理生理

　　门静脉高压的病理生理——

　　【补充】关于Budd-Chiari综合征

　　肝静脉和其开口以上段的下腔静脉阻塞性病变——肝后门脉高压。

　　二、治疗

　　重要原则!—— 主要是针对其合并症，特别是急性上消化道大出血，而不是门静脉高压本身!

　　(一)三腔二囊管

　　先向胃囊充气，将管向外拉提至不能再被拉出，用0.5kg力量持续牵拉。

　　如仍有活动出血，可再向食管囊内充气。

　　应用三腔两囊管的合并症：

　　1.吸入性肺炎：病人应侧卧或头部侧转，以便于吐出涎液。

　　2.窒息——气囊上滑，堵塞咽喉引起。要防止气囊漏气。

　　3.食管、胃底溃烂、坏死、穿孔——每隔12小时将气囊放空10～20分钟，如有出血可再充气压迫。放置三腔管的总压迫时间不宜超过3～5天。

　　(二)内镜治疗

　　内镜下曲张静脉套扎术——通过内镜可将硬化剂直接注射到曲张静脉内或其黏膜下，使其硬化或闭塞，达到止血目的。

　　操作简单，创伤小，急诊止血效果好。

　　不足：

　　胃底曲张静脉内镜不易接近;

　　需重复多次注射或套扎;

　　易复发，再出血率高。

　　(三)血管收缩药物

　　1.垂体加压素

　　可使内脏小动脉收缩，血流量减少，短暂地降低门静脉压力，使曲张静脉破裂处形成血栓。

　　用法：20U溶于200ml液体中，20～30分钟内静脉滴入，必要时4小时后可重复应用。

　　缺点：为对全身血流动力学影响较大。

　　2.其他

　　生长抑素——减少内脏血流量——降低门静脉压力;

　　β受体阻滞剂普萘洛尔、α受体拮抗剂和组胺受体拮抗剂——降低门静脉压力。

　　(四)手术治疗的目的

　　肝移植——根治。

　　其他手术——针对胃底、食管曲张静脉破裂出血。通过降低内脏血流量、降低门静脉压力或通过阻断门奇静脉间的反常血流——止血。

　　(五)断流术——少量补充【TANG】

　　贲门周围血管离断术最有效。贲门周围血管可分为四组：

　　(1)冠状静脉：包括胃支、食管支以及高位食管支。

　　(2)胃短静脉：3～4支，伴胃短动脉行走。

　　(3)胃后静脉。

　　(4)左膈下静脉。

　　彻底切断上述静脉，包括高位食管支或同时存在的异位高位食管支，同时结扎切断与静脉伴行的同名动脉——彻底阻断门奇静脉之间的反常血流。

　　断流术——

　　优点：操作相对容易，对病人损伤小，有较好的即刻止血效果。

　　门静脉系统的压力上升，易重新形成侧支通路，因此术后复发再出血率较高。

　　胃肠道淤血，胃黏膜病变出血发生率升高。

　　(六)分流术

　　将门静脉系统和腔静脉系统的血管吻合，使门静脉系统血液直接分流到腔静脉系统中去。

　　1)非选择性门体分流术：将门静脉血完全转流入体静脉。

　　2)选择性门体分流术：远端脾-肾静脉分流术。

　　优点：胃底、食管曲张静脉得到有效引流，预防和治疗上消化道大出血的效果肯定。

　　不足：部分剥夺了门静脉向肝供血，使术后肝功能衰竭和肝性脑病的发生率上升。

　　分流，还是断流?()

　　TIPS的优缺点及适应证

　　优点：明显降低门静脉压力(一半)。

　　缺点：支撑管可进行性狭窄和并发肝衰。

　　适应证：药物和内镜治疗无效、肝功能差的曲张静脉破裂出血病人和等待行肝移植的病人。