2019普通外科主治医师考试专业知识考点:肝脏疾病之肝脏肿瘤

　　肝脏肿瘤

　　(一)原发性肝癌

　　1.临床表现

　　在肝病随访或体检、普查时偶然发现，此时病人就肝癌本身而言，既无症状，亦无体征——亚临床期肝癌。

　　一旦出现症状，多已进入中晚期。

　　(1)症状

　　1)肝区疼痛：最为常见。若肿瘤侵犯膈肌，疼痛可放射至右肩背部。一小部分病人可因肿瘤自发破裂而出现急腹症。

　　2)全身及消化道症状：消瘦、乏力、食欲减退、消化不良、腹胀。部分可伴恶心、呕吐、腹泻、发热。晚期——黄疸、恶液质。

　　3)腹部包块：左肝——剑突下肿块;右肝——肋缘下肿块。

　　4)出血倾向：鼻、牙龈出血。

　　5)转移灶症状：可转移至肺、骨、肾上腺、胃、腹膜和颅内等处。

　　6)癌旁综合征：最常见低血糖症和红细胞增多症。

　　是由于癌肿本身代谢异常，或癌组织对机体产生异常作用而引起的机体内分泌或代谢紊乱的综合征。

　　(2)体征

　　1)进行性肝肿大——最常见的特征性体征之一。

　　2)脾肿大——合并肝硬化或门静脉高压症的病例;门静脉或脾静脉内癌栓或者肝癌压迫门静脉或脾静脉也能引起。

　　3)腹水——

　　多因合并肝硬化门静脉高压症，门静脉、肝静脉甚至下腔静脉癌栓所致;

　　肿瘤浸润——癌性腹水;

　　肝癌自发破裂——血性腹水。

　　4)合并肝硬化的其他表现：肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张等。

　　5)转移癌体征——锁骨上淋巴结肿大、胸腔积液(多为右侧)。

　　(3)并发症：由肝癌本身或并存的肝硬化引起。

　　1)肝性昏迷：终末期。

　　2)上消化道出血

　　3)肝癌结节破裂出血：

　　破裂限于肝包膜下——肝区突发疼痛，且肝脏迅速增大。

　　若破入腹腔——急腹症，严重者可导致失血性休克或死亡。

　　4)继发感染：因肿瘤长期消耗，尤其在放疗和化疗后白细胞显著下降者，容易并发感染如肺炎、肠道感染、真菌感染等。

　　2.原发性肝癌的诊断

　　(1)病理类型：

　　肝细胞癌(90%)，大多伴有肝硬化;纤维板层型肝癌是一种特殊类型的肝细胞癌，预后较好。

　　胆管细胞癌(5%)，罕见合并肝硬化;

　　混合型肝癌(5%)。

　　【补充】肝癌的肉眼分型

　　微小肝癌(直径≤2cm)

　　小肝癌(>2cm，≤5cm)

　　大肝癌(>5cm，≤l0cm)

　　巨大肝癌(>10cm)

　　(2)临床诊断要点

　　1)肝炎史+临床症状。

　　2)AFP≥400μg／L，持续4周以上；或AFP≥200μg／L，持续8周以上，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌者。

　　3)影像学：明确肝内实质性占位，排除肝血管瘤和转移性肝癌。

　　4)病理。

　　3.临床分期——1977年全国肝癌防治会议【简单】：

　　Ⅰ期　无明确肝癌症状和体征者。

　　Ⅱ期　超过Ⅰ期标准而无Ⅲ期证据者。

　　Ⅲ期　有明显恶液质、黄疸、腹水或远处转移者。

　　4.鉴别诊断——继发性肝癌

　　(1)肝脏以外脏器的原发癌病史，如结直肠癌、胰腺癌、胃癌等。

　　(2)无肝病背景，HBV和HCV(-)。很少伴有肝硬化表现。

　　(3)影像学：多发、孤立、边界清晰的病灶，B超：“牛眼征”。

　　(4)癌胚抗原（CEA）常升高；AFP多为（-）（例外：来源于胃、胰腺的继发性肝癌可+） 。

　　(5)动脉造影：血管较少。采用新型肝胆显像剂99mTc-吡哆醛-5-甲基色氨酸（99mTc-PMT）扫描时，继发性肝癌（-）；而多数原发性肝癌（+）。

　　5.手术适应证

　　(1)全身情况良好，临床分期属Ⅰ、Ⅱ期。

　　(2)肝功能代偿良好。

　　(3)病变局限，估计切除后剩余肝脏能够代偿，目前认为：

　　不合并肝硬化——肝脏切除量不能超过70%，

　　中度肝硬化——不超过50%，

　　严重肝硬化——局部切除，替代规则性的肝叶切除术。

　　(4)在行积极非手术治疗之后，肿瘤明显缩小。

　　(5)肿瘤未侵犯第一、第二肝门;或肿瘤虽然侵犯门静脉或下腔静脉，但有进行手术处理的经验和条件。

　　(6)根治性切除后复发，符合以上条件者。

　　(二)肝脏良性肿瘤

　　1.海绵状血管瘤

　　(1)临床表现：

　　肿瘤增大——压迫症状：上腹不适、腹胀、腹痛、食欲减退、恶心等。

　　肿瘤破裂——失血性休克或急腹症。

　　在肝内形成动静脉瘘——回心血量增多——充血性心力衰竭。

　　(2)治疗：肝部分或肝叶切除术。

　　2.肝腺瘤

　　(1)临床表现：

　　常见于女性，80%以上有口服避孕药史。

　　肿瘤增大——压迫症状：上腹不适、食欲减退、恶心等。

　　肿瘤内出血——腹痛、黄疸、发热等。

　　肿瘤破裂出血——失血性休克。

　　(2)治疗：肝部分或肝叶切除术。