2019普通外科主治医师考试专业知识考点:肛管、直肠疾病

　　肛管、直肠疾病

　　【大纲】

1.检查方法	（1）直肠指诊的体位、意义（2）特殊检查方法
2.痔、肛裂、直肠肛管周围脓肿、肛瘘和直肠息肉	（1）概念（2）临床表现（3）诊断与治疗
3.直肠肿瘤	（1）病理类型（2）临床病理分期 （3）临床表现与诊断（4）主要手术方法 （5）直肠类癌的临床表现与治疗
4.肛管及肛门周围恶性肿瘤	（1）病理与分类（2）临床表现 （3）治疗

　　一、检查方法

　　(一)直肠指检的体位、意义

 

　　1.直肠指检的体位

　　(1)胸膝位——检查直肠肛管的最常用体位。

　　(2)截石位——直肠肛管手术时常用的体位，也适用于一般检查，双合诊常用。

　　注意!

　　1.膝胸位：肛门后方中点为12点，前方中点为6点;

　　2.截石位：与膝胸位相反。

　　(3)左侧卧位：病人向左侧卧位，左臂置于身前、后均可，左下肢略屈。右下肢屈曲贴近腹部。

　　(4)蹲位——适于检查内痔、脱肛及直肠息肉等。

　　(5)弯腰前俯位(补充：七版P480)

　　双下肢略分开站立，身体前倾，双手扶于支撑物上。

　　意义：肛门视诊的常见体位。

　　2.直肠指检的意义——简单而最重要——小结。

	直肠指诊结果
痔	较柔软扪不到，血栓时可扪到硬结。
肛瘘	肛门外可见瘘管外口，指诊可扪到瘘管呈条索状物。
息肉	质软、活动的圆形肿物，有蒂，指套有新鲜血迹。
肛管直肠癌	可扪到菜花状肿物，质硬，肠腔有狭窄，指套上常有脓血和黏液。

　　(二)特殊检查方法

　　1.肛镜

　　观察距离：7cm;体位：膝胸位。

　　可直视观察直肠肛管黏膜有无充血、溃疡、息肉、痔块、肿瘤等病变，并取活检或予以治疗。

　　2.直肠镜与乙状结肠镜——观察距离可到25～30cm。

　　3.X线钡剂灌肠或气、钡双重造影——可观察全结肠有无病变。

　　二、痔、肛裂、直肠肛管周围脓肿、肛瘘和直肠息肉

　　(一)痔

　　1.概念

　　痔是直肠黏膜下和肛管皮肤下直肠静脉丛瘀血、扩张和屈曲而形成的柔软静脉团，并因此而引起出血、栓塞或团块脱出。

　　依据位置(与齿状线关系)可分为内痔、外痔、混合痔。

　　直肠与肛管交界处，由肛柱和肛瓣形成的一个齿状环。

　　直肠肛管的交界线。重要解剖学标志，有重要临床意义。

　　【补充】齿状线

　　2.临床表现

　　①便血：无痛性间歇性便后排出鲜血是其特点;

　　②痔块脱出;

　　③疼痛：单纯内痔无痛，感染或血栓形成即感疼痛;

　　④瘙痒。

　　3.诊断与治疗

　　(1)诊断：需与直肠癌、直肠息肉、直肠脱垂等疾病相鉴别。

　　【重要补充】内痔的分度

	出血	脱出
I度	便血	无痔脱出
Ⅱ度	常有	排便时有痔脱出，便后可自行还纳
Ⅲ度	偶有	排便或久站，咳嗽、劳累、负重时痔脱出，需用手还纳
Ⅳ度	偶有	痔脱出不能还纳或还纳后又脱出

　　(2)治疗

　　调整饮食、坐浴等一般疗法;

　　硬化剂注射、冷冻。

　　手术：结扎法、胶圈套扎疗法、痔切除术和血栓性外痔剥离术等。

　　【补充】痔疮治疗三原则：

　　(1)无症状的痔无须治疗;

　　(2)有症状的痔重在减轻、消除症状而非根治;

　　(3)以保守治疗为主。

　　(二)肛裂

　　1.概念

　　是齿状线以下肛管皮肤层裂伤后的小溃疡，经久不愈。

　　后正中部位多见。

　　2.临床表现

　　典型临床表现——疼痛、便秘和出血;

 

　　局部检查——肛裂“三联征”——可确诊。

　　①肛裂

　　②前哨痔：裂口下端皮肤因炎症、水肿及静脉、淋巴回流受阻，形成袋状皮垂向下突出于肛门外。

　　③齿状线上相应的乳头肥大

　　3.治疗——非手术为主。

　　主要是解除肛管括约肌痉挛以解除疼痛，帮助排便，促进局部愈合。

　　①温水坐浴;

　　②口服缓泻剂或石蜡油;

　　③多吃蔬菜水果纠正便秘;

　　④局部普鲁卡因麻醉后扩张肛管，可除去括约肌痉挛。

　　对于经久不愈的肛裂可采用手术治疗——肛裂切除术。

　　切除全部前哨痔、肥大肛乳头、肛裂，及四周和深部不健康组织直至暴露肛管括约肌。

　　(三)直肠肛管周围脓肿

　　1.概念：是指直肠肛管组织内或其周围间隙内的感染发展形成的脓肿。

　　在穿破或手术切开引流后形成肛瘘。

　　1)肛门周围脓肿

　　2)坐骨肛管间隙脓肿

　　3)骨盆直肠间隙脓肿

　　4)其他深部脓肿

　　2.临床表现(应试版，)

	全身	局部
1）肛门周围脓肿（最常见）	不明显	肛周持续跳动性疼痛，明显红肿、硬结、压痛，有波动感。
2）坐骨肛管间隙脓肿	开始就有	持续性胀痛，逐渐加重为明显跳痛，压痛性包块、波动感。易形成肛瘘。
3）骨盆直肠间隙脓肿	非常明显	不显著。CT可发现。
4）其他深部脓肿	不同程度	不明显，表现为会阴、直肠坠胀感，排便时疼痛加重；直肠指检：痛性包块。

　　3.治疗——非手术+手术。

　　非手术：①联合应用抗生素，②温水坐浴，③局部理疗，④口服缓泻剂或石蜡油以减轻病人排便时疼痛。

　　手术：切开引流。

　　(四)肛瘘

　　1.概念——与肛周皮肤相通的感染性管道，内口位于齿状线附近，外口位于肛周皮肤上，经久不愈。

　　多为化脓性感染所致，少数为结核性。

　　2.临床表现

　　视诊：肛门周围发现有外瘘口，有少量脓性分泌物;

　　直肠指诊：条索状瘘管;

　　瘘管造影：发现有瘘管存在。

　　3.治疗

　　肛瘘不能自愈，必须手术治疗(包括挂线疗法)。

　　原则：将瘘管切开，形成敞开的创面，促使愈合。

　　(五)直肠息肉——分型类似结肠息肉。

　　1.概念

　　泛指直肠黏膜表面向肠腔突出的隆起性病变，包括良性肿瘤及炎性增生。

　　2.临床表现

　　大便周围带血或便后出血为主要症状，直肠下端的息肉可能在排便时脱出肛门外。

　　直肠指检：在直肠下端可触及圆形、柔软、有蒂的肿物。

　　直肠镜、乙状结肠镜：确诊。

　　3.治疗

　　电灼切除、经肛门切除、开腹手术等。

　　【实战演习】

　　直肠肛管手术时常用的体位是

　　A.折刀

　　B.膝胸位

　　C.左侧卧位

　　D.截石位

　　E.蹲位

　　【答案】D

　　患者大便变细，便意频繁，首先应行

　　A.直肠指诊

　　B.粪便培养+药敏

　　C.X线钡剂灌肠

　　D.纤维结肠镜

　　E.乙状结肠镜

　　【答案】A

　　直肠脱垂最常用的检查方法为

　　A.肛门镜检

　　B.病人下蹲做排便动作

　　C.钡灌肠造影

　　D.直肠指诊

　　E.排粪造影

　　【答案】B

　　25岁，男性，近1周间断鲜血便，伴肛门坠胀感，首先应选

　　A.直肠指诊

　　B.乙状结肠镜检查

　　C.大便潜血检查

　　D.纤维结肠镜检查

　　E.血常规

　　【答案】A

　　肛裂三联征是指

　　A.疼痛、出血、前哨痔

　　B.肛裂、出血、前哨痔

　　C.肛裂、前哨痔、肛乳头肥大

　　D.便秘、出血、前哨痔

　　E.疼痛、便血、出血

　　【答案】C

　　男，34岁，因肛周持续性剧烈疼痛伴低热3天就诊。检查发现肛旁明显红肿，有硬结。诊断为

　　A.直肠黏膜下脓肿

　　B.肛周脓肿

　　C.骨盆直肠间隙脓肿

　　D.坐骨肛管间隙脓肿

　　E.高位间隙脓肿

　　【答案】B

　　男，32岁，肛门胀痛，逐渐加重，伴畏寒发热3天，查体：左侧肛门皮肤稍红，指诊发现距肛门4cm，左侧偏后有明显压痛、胀痛。首先考虑

　　A.骨盆直肠间隙脓肿

　　B.直肠壁内脓肿

　　C.肛门周围脓肿

　　D.坐骨直肠间隙脓肿

　　E.括约肌间脓肿

　　【答案】D

　　早期坐骨直肠窝脓肿切开引流的指征是

　　A.体温升高

　　B.伴有排便困难

　　C.局部发红，触痛明显

　　D.局部有波动

　　E.白细胞总数及中性粒细胞升高

　　【答案】D

　　肛瘘常继发于

　　A.结核

　　B.肛管、直肠周围脓肿

　　C.痔注射疗法后

　　D.肛裂及血栓性外痔切除术后

　　E.肛裂切除术后

　　【答案】B

　　以下哪项为内痔的主要症状

　　A.肛周感染

　　B.疼痛

　　C.肛周肿块

　　D.肛周瘙痒

　　E.鲜血便

　　【答案】E

　　A.肛周脓肿

　　B.混合痔

　　C.血栓性外痔

　　D.肛裂

　　E.肛瘘

　　1.肛门突然出现紫红色痛性肿块

　　2.大便带鲜血，排便时及便后有剧烈疼痛

　　【答案】C/D

　　男，23岁，肛门口圆形硬结2天，硬结呈紫色，疼痛剧烈，最好的治疗方法为

　　A.局部封闭

　　B.坐浴

　　C.应用抗生素

　　D.局部注射硬化剂

　　E.血栓外痔剥离术

　　【答案】E

　　下述关于痔的诊断中哪项是不恰当的

　　A.外痔在没有发生血栓以前，一般不会出现剧烈疼痛

　　B.内痔引起静脉破裂方可引起剧痛

　　C.痔是指肛管皮下或直肠下端经脉扩张迂曲而形成的静脉团

　　D.齿状线是区分内外痔的唯一标志

　　E.混合痔具有内痔、外痔的症状和特征

　　【答案】B

　　男性，43岁，近3天来便后肛门外脱出一肿物，疼痛剧烈，排便、坐走等均感疼痛，最可能的诊断是

　　A.肛管癌脱出

　　B.血栓性外痔

　　C.直肠脱垂

　　D.混合痔

　　E.直肠息肉脱出

　　【答案】B

　　排便时，间歇性带血，并有肿物脱出肛门外，排便完自行还纳，诊断为

　　A.外痔

　　B.Ⅱ度内痔

　　C.直肠息肉

　　D.Ⅲ度内痔

　　E.直肠粘膜部分脱垂

　　【答案】 B

　　混合痔是指

　　A.痔与肛瘘同时存在

　　B.环形内痔

　　C.痔与肛旁脓肿同时存在

　　D.齿线附近由痔内静脉与痔外静脉丛之间彼此吻合相通形成

　　E.内痔、外痔在不同位置同时存在

　　【答案】E

　　(1—2题共用题干)

　　患者男性，34岁，肛门旁反复疼痛、红肿伴流脓5个月。查体：距肛门缘3 cm的皮肤上可触及一直径1cm的硬结，挤压后有少量脓血样分泌物流出，沿硬结于皮下可触及长约3cm的索条状物伸至肛管内

　　1.该病人最可能的诊断是

　　A.肛裂

　　B.外痔

　　C.肛瘘

　　D.皮质腺囊肿

　　E.肛门周围癌

　　【答案】C

　　2.应采取的最佳治疗措施是

　　A.温水坐浴

　　B.使用抗生素

　　C.硬化剂注射

　　D.挂线疗法

　　E.Miles手术

　　【答案】D

　三、直肠肿瘤

　　(一)病理类型——类似结肠癌。

　　大体：肿块型、溃疡型、浸润型;

　　组织学：腺癌、黏液癌、未分化癌、鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤等。

　　(二)临床病理分期——同结肠癌DUKES分期

分期		病灶范围
Dukes A	O 1 2	局限于黏膜内 达黏膜下层 累及肌层，但未穿透浆膜
Dukes B		穿透肠壁，无淋巴结转移
Dukes C	12	穿透肠壁，转移至肠壁及肠旁淋巴结 穿透肠壁，转移至系膜和系膜根部淋巴结
Dukes D		远处或腹腔转移，广泛浸润无法切除

　　(三)临床表现

　　早期：无明显症状。后期：

　　①直肠刺激症状：排便不适，便不尽感，肛门下坠感。腹泻，里急后重;

　　②癌肿破溃感染症状：大便表面带血，严重时出现脓血便，大便次数增多;

　　③肠壁狭窄症状：开始时大便变形、变细，后期可有腹胀、腹痛、大便困难等癌肿造成的梗阻症状。

　　全身：可有尿频、尿痛，肝大、腹水、黄疸、贫血、消瘦、水肿等恶液质表现。

　　(四)诊断

 

检查手段	在直肠癌诊断中的价值
①直肠指检	简单而重要。可发现70%左右的直肠癌，而85%的直肠癌延误诊断是因为未行直肠指诊所致；
②大便潜血检查	发现早期直肠癌的有效措施。 阳性无症状者，癌肿发现率在1%以上；
③内镜检查	可明确肿瘤位置、大小、距肛缘距离等，并明确病变性质，同时排除多发癌；

④影像学	腔内超声	可探查肿瘤浸润层次，肠周淋巴结转移及邻近脏器受累情况；
	腹部超声	判断是否肝转移；
	CT、MRI、PET／CT	评估直肠肿瘤大小、周围脏器受累及淋巴结转移情况；明确术后盆腔、会阴部复发。

　　(五)主要手术方法——根治性手术，包括：

　　全部癌肿，

　　足够的两端肠段，

　　四周可能被浸润的组织以及有关的肠系膜和淋巴结，

　　侵犯的邻近器官。

　　焦点——保不保肛门?

　　【补充】决定直肠癌术式选择的

　　关键解剖结构——腹膜反折

 

　　1.经腹腔直肠癌切除术(Dixon手术)

　　是目前应用最多的直肠癌根治术，又叫直肠低位前切除术。

　　适用于：距肛门10cm以上的直肠癌。

　　切除范围：足够长的乙状结肠和直肠，相应的系膜及周围组织(含淋巴结)。

　　切除后作结、直肠端端吻合。

　　优点：可保留肛门。

　　2.经腹会阴联合直肠癌根治术(Miles手术)

　　适用于：距肛门7cm以内(腹膜反折以下)。

　　切除范围：

　　部分乙状结肠、全部直肠、肠系膜下动脉周围淋巴结，提肛肌，坐骨直肠窝组织，肛门周围3-5cm的皮肤及全部肛门括约肌。

　　切除后结肠断端在腹部作永久性人工肛门。

　　缺点：无法保肛。

　　经腹会阴联合直肠癌根治术(Miles手术)

　　3.拉下式直肠癌切除术

　　适用于：直肠癌下缘距肛门7～10cm之间的病人。

　　4.经腹直肠癌切除、近段造口、远端封闭手术(Hartmann手术)

　　术式：经腹直肠癌切除，远端直肠缝合封闭，近端结肠做人工肛门。

　　适用于：年老、体弱等原因不能行Miles手术或一期切除吻合者

　　补充

　　5.局部切除术

　　适用于：早期瘤体小、局限于粘膜或粘膜下层、分化程度高的直肠癌

　　重要总结!直肠癌手术方法()

手术方法	适应证
1.经腹腔直肠癌切除术（Dixon），又称直肠前切除术	距肛门>10cm（保肛）
2.腹会阴联合直肠癌根治术（Miles）	距肛门<7cm； 要求：远端切缘距癌肿下缘2cm以上。
3.拉下式直肠癌切除术	距肛门7～10cm
4.经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术）	年老体弱，不能耐受Miles手术或急性梗阻不宜行Dixon手术者。
5.（补充）局部切除术	瘤体小、分化程度高、局限于黏膜或黏膜下层者。

　　注意!七版——直肠癌手术方法()

手术方法	适应证
1.局部切除术	瘤体小、分化程度高、局限于黏膜或黏膜下层者。
2.经腹腔直肠癌切除术（Dixon），又称直肠前切除术。	肿瘤下缘距齿状线5cm以上。 要求：远端切缘距癌肿下缘2cm以上。
3.腹会阴联合直肠癌根治术（Miles）	腹膜反折以下。
4.经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术）	全身情况差，不能耐受Miles手术或急性梗阻不宜行Dixon手术者。

　　(六)直肠类癌

　　1.临床表现

　　生长缓慢，且较小，早期常无临床症状，多在普查中做直肠指诊及直肠镜检查时发现。

　　有时伴有出血、便秘和疼痛。

　　不出现类癌综合征。

　　2.治疗

　　A.<1cm，未侵入肌层——电灼摘除或局部切除。

　　B.1～2cm——扩大局部切除，包括肿瘤周围正常黏膜和黏膜下层。

　　C.>2cm，明显恶性者——根治切除。

　　四、肛管及肛门周围恶性肿瘤

　　多为鳞状上皮癌，主要向两侧腹股沟淋巴结转移，手术时必须同时清除已转移的两侧腹股沟淋巴结。

　　(一)鳞状上皮细胞癌

　　1.临床表现

　　(1)肛管癌：持续性疼痛，便后加重。早期有少量便血。

　　(2)肛周癌：肛门周围肿块，生长缓慢，侵犯括约肌者可伴疼痛。

　　2.治疗

　　(1)局部切除　适合肿瘤较小、表浅、可活动、无转移现象、活检示肿瘤分化良好者。

　　(2)腹会阴联合切除加永久性人工肛门(Miles手术)。

　　(3)放疗、化疗。

　　(二)基底细胞癌

　　1.临床表现

　　有肿块感觉及溃疡，其他有出血、疼痛、瘙痒及分泌物。典型病变为慢性结节，缓慢增大，中央形成溃疡，周围绕以珍珠样隆起的边缘。

　　2.治疗

　　广泛的局部切除;

　　个别早期病例及术后：放疗。

　　(三)恶性黑色素瘤

　　1.临床表现

　　(1)脱垂症状：肛门部有黑色肿块脱垂，似血栓痔或嵌顿痔。

　　(2)便血：多为鲜血或有黑色溢液，味恶臭。

　　(3)肛管直肠刺激症状。

　　(4)突起型肿块：外形似蕈伞，有短而宽蒂，或结节状似菜花。大部呈紫黑色或褐黑色。

　　2.治疗——手术切除为主。

　　诊断早，无远处转移者：腹会阴联合根治术。

　　有远处转移者：肿瘤姑息切除+化疗及免疫治疗。

　　【实战演习】　　我国大肠癌最多发的部位在

　　A.盲肠

　　B.升结肠

　　C.横结肠

　　D.降结肠

　　E.直肠

　　【答案】E

　　一般认为直肠癌向下浸润距离不超过距肿瘤边缘

　　A.1cm

　　B.2cm

　　C.4-5cm

　　D.5-6cm

　　E.6cm以上

　　【答案】B

　　根据直肠癌改良Dukes分期，B期是指

　　A.癌肿局限于粘膜层

　　B.癌肿侵入肌层而无淋巴结转移

　　C.癌肿穿透肠壁而无淋巴结转移

　　D.癌肿在肠壁内而淋巴结已有转移

　　E.癌肿穿透肠壁，淋巴结有转移

　　【答案】C

　　肛管及肛门周围恶性肿瘤中，最常见的是

　　A.鳞癌

　　B.原位癌

　　C.恶性黑色素瘤

　　D.基底细胞癌

　　E.肛周Paget病

　　【答案】A

　　男，51岁，脓血便半年余，纤维结肠镜发现距肛门11cm处直肠前壁有一肿物，直径1cm，基底宽，病理证实为直肠息肉恶性变，手术方式应选择

　　A.经肛门局部切除

　　B.腹会阴联合直肠癌根治术

　　C.经腹直肠癌切除术

　　D.乙状结肠造瘘术

　　E.骶后径路局部切除术

　　【答案】C

　　直肠癌切除术能否保留肛门取决于

　　A.肿瘤有无远处转移

　　B.肿瘤的病理类型

　　C.肿瘤是否侵犯肛管周围

　　D.肿瘤距肛门的距离

　　E.直肠及乙状结肠的长度

　　【答案】D

　　A.Dixon手术

　　B.Miles手术

　　C.Hartmann手术

　　D.局部切除术

　　E.下拉式直肠癌切除术

　　1.直肠癌下缘距肛门12cm，应行

　　2.直肠癌下缘距肛门4cm，应行

　　3.男性，18岁，距肛门1cm的直径0.8cm肿物，病理活检结果为“腺瘤性息肉恶变”应行

　　【答案】A/B/D

　　(1—3题共用题干)

　　女，60岁，排便习惯改变半年，大便次数增多，有

　　时带脓性黏液，偶尔混有血液，便后不适。

　　1.最可能的诊断是

　　A.直肠癌

　　B.直肠息肉

　　C.肛瘘

　　D.内痔

　　E.肛裂

　　【答案】A

　　2.确诊依靠的检查是

　　A.大便常规化验

　　B.钡剂灌肠检查

　　C.直肠指检

　　D.乙状结肠镜取活组织病理检查

　　E.粪便潜血试验

　　【答案】D

　　3.该患者进行直肠癌手术能否保留肛门主要取决于

　　A.肿瘤距肛门缘的距离

　　B.患者的性别、年龄

　　C.患者胖瘦

　　D.肿瘤的大小

　　E.肿瘤占据直肠的周径比

　　【答案】A

　　肛周癌最主要的转移部位为

　　A.肠系膜根部淋巴结

　　B.腹股沟淋巴结

　　C.肝脏

　　D.肺

　　E.骨

　　【答案】B

　　男性，6岁，便血1个月，大便次数及性状正常，首先考虑

　　A.肛裂

　　B.肛窦炎

　　C.息肉

　　D.内痔

　　E.直肠脱垂

　　【答案】 C