血栓闭塞性脉管炎
主要侵袭下肢中小动脉, 由远端向近端发展。
好发于男性青壮年。
(一)病因与病理
1.病因
外来因素:吸烟(主要环节)、寒冷、外伤、感染;
内在因素:自身免疫功能紊乱、男性激素和前列腺素失调。
2.病理
主要侵袭周围中小动、静脉,通常起于动脉,多位于下肢。病变血管呈节段性分布。
活动期:血管全层非化脓性炎症,血栓形成,血管闭塞。
后期:炎症消退,血栓机化,周围纤维组织增生。
神经、血管、肌肉:缺血性变化。
(二)临床表现和分期
周期性发作。
血管炎症和供血不足——疼痛,感觉和皮色改变,游走性浅静脉炎;
病变及远侧动脉搏动减弱或消失——营养缺乏,坏疽和溃疡。
按肢体缺血程度分为3期:
1.第一期(局部缺血期)
患肢麻木、发凉、轻度间歇性跛行,可反复出现游走性浅静脉炎。
查体:患肢皮温稍低,色泽较苍白,足背或胫后动脉搏动减弱。
功能性(痉挛)>器质性因素。
2.第二期(营养障碍期)
症状加重,间歇性跛行明显,疼痛转为持续性静息痛,夜间剧烈。
查体:患肢皮温显著降低,色泽苍白,或出现紫斑、潮红,小腿肌萎缩,足背或胫后动脉搏动消失。
动脉已处于闭塞状态,以器质变化为主,掺杂一些功能性因素(即:器质性因素>功能性)。
肢体依靠侧支循环保持存活;
腰交感神经阻滞后——仍可出现皮温增高。
3.第三期(坏死期)
症状继续加重,患肢趾(指)端发黑、坏疽、溃疡形成,疼痛剧烈呈持续性。
动脉完全闭塞,侧支循环不能保证趾(指)存活。
(三)诊断
1.诊断要点
(1)青壮年男子,吸烟。
(2)肢体缺血表现。
(3)有游走性静脉炎病史。
(4)患肢足背或胫后动脉搏动减弱或消失。
(5)除吸烟外,无其他致动脉硬化的因素。
2.相关检查:
(1)一般检查:
①跛行距离和时间;
②肢体抬高实验(补充——Buerger试验):
患者平卧,下肢抬高45°,3分钟后观察足背皮肤色泽改变;然后让病人坐起,下肢垂于床旁。
若抬高后肤色苍白或蜡黄,下垂后为潮红或紫绀——阳性——供血不足;
③解张实验:
行蛛网膜下隙阻滞麻醉后,患肢温度升高越明显,痉挛因素越多;
如温度没有明显变化,表示血管已闭塞。
④皮肤温度测定:双侧肢体对应部位皮肤温度相差2℃以上。
⑤患肢远侧动脉搏动减弱或者不能触及
(2)特殊检查:
B超、肢体血流图、动脉造影——
表现:多发性、节段性肢体远端小动脉狭窄或闭塞,周围的侧支血管呈树根状。
(四)治疗原则
1.一般疗法:忌烟、保暖等。
2.药物:中医中药;前列腺素;扩血管药等。
3.高压氧。
4.手术
(1)交感神经切除术——第一、二期病人(痉挛因素超过闭塞因素)——目的:解除血管痉挛和促进侧支循环形成。
(2)动脉重建术——动脉主干局段性闭塞,远侧动脉仍通畅。
(3)分期动脉转流术。
(4)截肢术——远侧肢体坏死,坏死界限清楚。
(5)游离血管蒂大网膜移植术。