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2019普通外科主治医师考试专业知识考点:乳腺疾病之乳腺癌

来源:考试网    2018-09-14   【

乳腺癌

(一)概述

40~60岁绝经期前后妇女。

病因:雌激素的作用、遗传因素、生育、哺乳等。

全身性疾病,需综合治疗。

(二)临床表现

1.早期

无症状的单发肿块,肿块好发于乳房外上象限,质地坚硬,欠光滑,边界不清,活动度差。

微小癌——<1cm——难以触及,多因钼靶或B超检查而发现。

2.中期

肿块逐渐增大,可出现局部皮肤凹陷(酒窝征),乳头内陷或偏向癌肿方向,腋窝淋巴结可肿大。

酒窝征——侵犯乳房悬韧带(cooper韧带 )

3.进展期

癌肿细胞侵入皮下和皮内淋巴管引起皮肤水肿——橘皮样变

肿物固定,有的破溃。

同侧腋窝淋巴结明显肿大或粘连成团。

橘皮征——侵入皮下和皮内淋巴管

4.晚期

乳房大片皮肤出现坚硬结节并融合成铠甲状,破溃肿物恶臭、出血、菜花样翻出。

可出现上肢水肿,锁骨上淋巴结转移及远处脏器转移灶。

5.特殊形式的乳癌

炎性乳癌、湿疹样癌(Paget病)

——补充(TANG)。

(1)炎性乳腺癌:发展迅速、恶性程度高、预后差。

早期皮肤呈炎症样改变,迅速扩展至乳房大部,导致整个乳房增大、红肿、充血、水肿、发热,但一般无疼痛。质硬而无明显肿块,常累及对侧。

(2)乳头湿疹样乳腺癌(Paget病):恶性程度低,进展缓慢。

初为乳头瘙痒、烧灼感,有脱屑;之后乳头乳晕皮肤粗糙糜烂如湿疹样,进而形成溃疡。单侧最常见,若出现双侧病变,倾向于考虑为湿疹或接触性皮炎。

(三)临床分期法

1.TNM分期——根据《外科学》七版完善

T 原发肿瘤

Tis 原位癌(非浸润性导管癌及未查到乳腺肿块的乳头湿疹样癌)

T0 未查出原发癌瘤

T1 癌瘤最大径≤2cm

T2 癌瘤最大径>2cm,≤5cm

T3 癌瘤最大径>5cm

T4 癌瘤无论大小直接侵犯皮肤及胸壁,炎性乳腺癌亦属之。

N 区域淋巴结

N0 癌瘤同侧腋窝无肿大淋巴结

N 1 :同侧腋窝淋巴结转移,可推动。

N 2 :同侧腋窝淋巴结转移,融合或与周围组织粘连。

N 3 :同侧锁骨上淋巴结及同侧胸骨旁淋巴结转移。

M  远处转移

M0 无远处转移

M0 有远处转移

【重要!】乳腺癌TNM分期——简化应试版(TANG)

T is  原位癌+湿疹样癌

T 1 :≤2cm

T 2 :2-5cm

T 3 :>5cm

T 4 :侵犯皮肤及胸壁+炎性乳癌

N 1 :可推动。

N 2 :不可推动。

N 3 :出了腋窝。

M 0 :无远处转移

M 1 :有远处转移

2.临床分期 怎么记?

0期 TisN0M0

I期 T1N0M0

Ⅱ期 T0-1NlM0,T2N0-1M0,T3N0M0

Ⅲ期 T0-2N2M0,T3N1-2M0,T4任何NM0,任何TN3M0

Ⅳ期 Ml任何TN

(四)病理组织学分类

1.非浸润性癌——导管内癌和小叶原位癌。

2.浸润性癌——包括浸润性导管癌 、浸润性小叶癌、黏液腺癌、髓样癌、乳头状癌、管状癌、腺样囊性癌、分泌性癌、大汗腺癌、伴有化生的癌和少见癌。

(五)诊断和鉴别诊断

诊断——临床表现+体格检查+辅助检查。

鉴别诊断

(1)外伤性脂肪坏死:常发生在肥大的乳房。于挫伤后数月形成无痛的局限性硬块,与皮肤粘连。

(2)乳房结核:寒性脓肿,溃破后发生窦道。

(3)乳房囊性增生病:多个大小不一、质韧的结节,分散在两侧整个乳房。对局限在一侧乳房外上象限的病变,要注意与乳癌鉴别。

(六)治疗

综合治疗——手术、化疗、内分泌、放疗、生物治疗。

1.手术

早期乳腺癌——首选治疗手段。

早期肿瘤且符合保乳手术条件——乳腺局部广泛切除+腋窝淋巴结清扫术。

乳腺癌改良根治术——普及术式。

如有胸肌侵犯——根治术。

扩大根治术——已被淘汰。

局部进展期——新辅助治疗降期后获得手术机会。

晚期或有远处转移——姑息切除,减少瘤负荷、改善生存质量,为化疗、内分泌治疗等提供条件。

【重要补充】乳腺癌的术式选择TANG

手术方式切除范围适应证

1)改良根治术保留胸肌,术后外观

及上肢功能效果较好。 I、II期。

2)根治术整个乳房、胸大肌、

胸小肌及腋窝淋巴结、

锁骨下淋巴结。0、Ⅰ、Ⅱ期、部分Ⅲ期。

3)扩大根治术根治术+清除胸骨旁淋巴结(已淘汰)。

手术方式切除范围适应证

4)全乳房切除术切除整个乳腺,包括腋尾部及胸大肌筋膜。原位癌、微小癌及年老体弱者。

5)保留乳房的切除术完整切除肿块及腋淋巴结清扫,切除肿块周围1-2cm的组织及胸大肌筋膜,确保切缘阴性(术中冰冻病理诊断)。I、Ⅱ期,且乳房有一定体积者。术后须辅以放、化疗。

2.化疗

CMF(环磷酰胺+甲氨蝶呤+氟尿嘧啶)、

CAF(环磷酰胺+阿霉素+氟尿嘧啶)、

TA(紫杉醇+阿霉素)、

NA(长春瑞滨+阿霉素)。

3.放疗

4.内分泌治疗——去势治疗:

手术切除或放射线照射卵巢;

药物去势——目前最常用他莫昔芬(三苯氧胺)和孕酮类,ER(+)患者术后连续服用5年他莫昔芬。

新一代药物——来曲唑(弗隆)。

5.分子靶向治疗

针对乳腺癌细胞表面HER-2分子的单克隆抗体——Herceptin(赫塞汀)。

【实战演习】

乳腺癌钼靶X线的表现为

A.密度均匀的肿物,边界较清晰、整齐

B.密度均匀的肿物,可见圆圈及小斑片状钙化

C.片状或结节状致密影,和周围腺体组织密度类似

D.高密度影肿物,边缘呈毛刺状,可见小簇状、沙砾样钙化

E.密度不均匀,边界不清楚

【答案】D

乳腺癌当其皮内、皮下淋巴管被癌细胞阻塞时,其临床表现是

A.乳头凹陷

B.乳腺皮肤凹陷

C.乳腺皮肤呈“橘皮”样变

D.乳腺皮肤红肿

E.乳头呈湿疹样变

【答案】C

下述哪项是乳腺癌出现表面皮肤凹陷的机制

A.癌肿侵入乳腺管使其收缩

B.癌细胞堵塞乳房皮下淋巴管

C.癌细胞浸润大片皮肤

D.癌肿侵犯Cooper韧带使其收缩

E.以上都不是

【答案】D

女,25岁,产后3周,左乳房胀痛,伴发热。查左乳房内上象限压痛,有波动感。

(1)确诊应先做

A.B超

B.CT检查

C.乳腺穿刺

D.细胞学检查

E.以上都不是

【答案】C

(2)乳腺脓肿确诊后,最重要的治疗是

A.全身应用抗生素

B.局部温热敷

C.沿乳管做放射状切开引流

D.吸尽乳汁,停止哺乳

E.局部应用抗生素

【答案】C

急性乳腺炎最常见的致病菌是

A.溶血性链球菌

B.肺炎球菌

C.白色葡萄球菌

D.厌氧菌

E.金黄色葡萄球菌

【答案】E

乳房脓肿切开引流最常用的切口是

A.“+”字形切口

B.“++”字切口

C.轮辐方向切口

D.乳房下弧形切口

E.平行肋骨斜切口

【答案】C

女,32岁,主诉右乳胀痛,与月经周期有关,检查乳房有多个结节状肿块,边界不清,可推动,诊断首先考虑

A.乳腺癌

B.乳房纤维腺瘤

C.乳房囊性增生病

D.乳管内乳头状瘤

E.乳房肉瘤

【答案】C

有关乳腺囊性增生症,下列哪项是错误的

A.与内分泌功能失调有关

B.30~50岁妇女多见

C.常见于两侧乳房

D.乳房疼痛多在月经前和月经期加重

E.可见腺体组织的增生、萎缩、化生等病变

【答案】E

A.乳腺内有多发胀痛、质韧的肿块

B.乳腺内有红肿触痛伴波动感的包块

C.乳腺内有单发、光滑、活动度大的肿物

D.乳腺内有单发、质硬、活动度差的肿物

E.乳腺内有单发囊性结节

(1)最可能为乳腺癌的是

(2)最可能是乳腺脓肿的是

【答案】D、B

女,62岁,偶然发现右乳外上象限1cm×2cm×2cm肿块,质较硬,无压痛,与皮肤粘连,右腋下未及肿大淋巴结。最可能诊断

A.乳腺囊性增生症

B.乳腺内乳头状瘤

C.乳腺癌

D.乳腺纤维瘤

E.乳腺结核

【答案】C

女,36岁,发现左乳肿物3个月,近期增大明显。检查左乳外上象限可及3cm×3cm肿块,质硬,活动差,左腋下未及肿大淋巴结。行乳腺细针穿刺活检为坏死组织。进一步处理为

A.密切观察一段时间

B.换用粗针再穿刺活检

C.切取部分肿块组织做活检

D.完整切除肿物及其周围组织活检

E.以上都不正确

【答案】D

【解析】根据病史可疑为乳癌,细针穿刺可能为肿瘤中央坏死组织,应切除做冰冻活检。

恶性程度最高的乳腺癌是

A.髓样癌

B.湿疹样癌

C.硬癌

D.黏液癌

E.炎性乳癌

【答案】E

女,32岁,乳腺癌切除术后内分泌治疗宜选用

A.卵泡刺激素

B.促肾上腺皮质激素

C.地塞米松

D.己烯雌酚

E.双侧卵巢切除术

【答案】E

【解析】年轻女性乳腺癌的激素治疗宜首选卵巢切除术。

患者女性,38岁,右侧血性乳头溢液,右侧乳晕区1点钟位近乳头处可触及小肿物,约黄豆大小,伴压痛,质中,界限不清,压迫时可见乳头溢出血性液体,最可能的诊断是

A.乳腺导管内增生

B.乳腺导管内乳头状瘤

C.乳腺囊性增生症

D.Paget病

E.乳腺脓肿

【答案】B

女性,70岁,行右乳癌改良根治术,肿物直径3cm,右腋下淋巴结可见癌转移1/15,与周围组织不粘连,雌激素、孕激素受体均为阳性,胸片、腹部B超、骨扫描均未见异常。

(1)患者TNM分期为

A.T1N1M0

B.T1N2M0

C.T2N1M0

D.T3N1M0

E.T2N2M0

【答案】C

(2)患者的临床分期为

A.0期

B.Ⅰ期

C.Ⅱ期

D.Ⅲ期

E.Ⅳ期

【答案】C

A.病程较慢,乳房单个肿块,边界清楚,活动

B.病程短,乳房单个肿块,质硬,边界不清

C.乳房内大小不等结节,质韧,边界不清,触痛

D.乳房内肿物,质软,边界清,挤压乳头有血性溢液

E.病程短,乳房内肿块,表面充血,热,胀痛

(1)乳腺囊性增生病

(2)乳腺癌

(3)乳腺纤维腺瘤

【答案】C、B、A

A.乳癌改良根治术+三苯氧胺治疗

B.肿块切除+放射治疗

C.乳腺单纯切除术

D.乳腺扩大根治术

E.术前放射治疗+全身化疗后,行乳腺单纯切除术并继续化疗

1.女性,49岁,右乳癌直径1.5cm,腋淋巴结无癌转移,雌、孕激素受体阳性,治疗方案宜选择

2.女性,33岁,哺乳期发现炎性乳癌,乳腺皮肤橘皮样变,肿块侵及整个乳房,治疗方案宜选择

3.女性,85岁,左乳癌1cm,雌、孕激素受体阴性,治疗方案宜选择

【答案】A、E、B

纠错评论责编:qingqing
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