2019普通外科主治医师考试专业知识考点:单纯性甲状腺肿

单纯性甲状腺肿

(一)病因

1.甲状腺素原料(碘)缺乏：如饮水和食物中含碘量不足——地方性甲状腺肿。

2.甲状腺素需要量增高 ：如青春发育期、妊娠期或绝经期妇女。

3.甲状腺素合成和分泌障碍：如久食含硫脲的萝卜、白菜等。

(二)治疗——注意：不是都需要手术!

1.青春发育期或妊娠期的生理性甲状腺肿——不给药物治疗，应多食含碘丰富的海带、紫菜等。

2.年轻人(<20岁)的弥漫性甲状腺肿——小剂量甲状腺素——抑制腺垂体促甲状腺素分泌。

3.手术指征

(1)压迫气管、食管或喉返神经而引起临床症状者。

(2)胸骨后甲状腺肿。

(3)巨大甲状腺肿影响生活工作。

(4)结甲继发功能亢进。

(5)结甲可疑恶变。

压迫症状胸骨后，

巨大甲亢有恶变。

甲状腺功能亢进的外科治疗

(一)分类和特点——小结表

突眼——原发性甲亢

(二)外科治疗适应证

1.继发性甲亢或高功能腺瘤。

2.中度以上、原发性甲亢。

3.腺体大、伴压迫症状，或胸骨后甲状腺肿伴甲亢。

4.抗甲状腺药物或131I治疗后复发者。

5.妊娠早、中期，有上述指征者。

补充：原发性甲亢的分度

BMR=(脉率+脉压)-111

正常：-10～+10%

轻度甲亢：+20～+30%

中度甲亢：+30～+60%

重度甲亢：>+60%

(三)外科治疗要点

1.充分的术前准备——预防术后甲状腺危象的重要一环。

2.术式——双侧甲状腺次全切除术：

范围：双侧腺体的80%～90%+峡部;

保留：每侧残留腺体如成人拇指末节大小。必须保存腺体背面部分(以免损伤喉上神经、喉返神经和甲状旁腺)。

3.严格止血，术毕置引流物——防止术后出血和导致窒息。

(四)手术前准备

1.心理准备。

2.术前检查：

A.颈部透视或摄片——气管是否受压或移位;

B.心脏有无并发症;

C.喉镜——声带功能;

D.基础代谢率。

3.药物准备

(1)碘剂准备：

2～3周，甲亢症状得到控制(脉率90次/分以下，基础代谢率+20%以下)。

(2)硫氧嘧啶类加碘剂：

【为什么必须+碘剂?】

硫氧嘧啶类药物可使甲状腺肿大和动脉性充血，手术时易发生出血。加用碘剂——使甲状腺缩小变硬。

方法：

先用硫氧嘧啶类药物，待甲亢症状得到基本控制后，停服;

改服碘剂1～2周(复方碘化钾溶液，每日3次，第1日每次3～5滴，以后逐日每次增加1滴，至每次16滴，维持此剂量至手术)。

(3)普萘洛尔准备：

能控制甲亢症状，缩短术前准备时间，用药后不引起腺体充血(适用于：对硫脲类药物效果不好或反应严重者)。

最后1次服药在术前1～2小时，术后继续服药4～7天;

术前不能用阿托品。

(五)术后并发症及其处理——十分重要!

1.呼吸困难和窒息——术后48小时内。

(1)原因：

①切口出血;

②喉头水肿;

③气管塌陷;

④双侧喉返神经损伤;

⑤气管痉挛。

(2)表现：

进行性呼吸困难、烦躁、发绀、颈部肿胀;

切口渗血而引流异常，或是被血块堵塞而无血性引流物。

(3)处理：

立即床旁抢救(重要的是：术后常规将拆线用的无菌器械放于床旁!)。

剪开缝线，敞开切口，清除血肿，同时进手术室止血，必要时行气管切开。

2.喉返神经损伤

①挫夹、牵拉或血肿压迫所致——暂时性，可恢复;

②一侧损伤——声嘶，可由健侧代偿而好转;

③双侧损伤——声带麻痹——失音和呼吸困难——需气管切开。

3.喉上神经损伤

表现：饮水呛咳(内支)、音调降低(外支);

处理：理疗后——自行恢复。

4.手足抽搐——术后1～3天出现。

原因：甲状旁腺被误切、挫伤或血供受影响——甲状旁腺功能低下。

处理：

①静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙10～20ml;

②轻症：口服葡萄糖酸钙或乳酸钙;

③重症：加服维生素D3——促进钙吸收;

④限制肉类、乳品和蛋类食品——为什么?——含磷高，影响钙吸收。

5.甲状腺危象——与术前准备不充分有关。

甲状腺素过量释放——暴发性肾上腺素能兴奋现象。

(1)表现：

术后12～36小时内高热、脉快而弱、烦躁、谵妄，甚至昏迷，常伴呕吐、水样腹泻。

可迅速发展至休克甚至死亡(20-30%)。

(2)治疗：

①碘剂：口服，紧急时静滴——降低血液中甲状腺素水平;

②激素——拮抗过多甲状腺素的反应;

③静脉应用普萘洛尔;

④镇静剂;

⑤降温;

⑥吸氧;

⑦静脉输入大量葡萄糖溶液——补充能量;

⑧出现心功能不全——西地兰。

6.甲状腺功能低下

①原因：切除甲状腺组织过多。

②临表(补充)：

粘液性水肿：皮肤和皮下组织非指凹性水肿。

疲乏，性情淡漠，智力较迟钝，动作缓慢，性欲减退，脉率慢、体温低、BMR降低。

③治疗：甲状腺素(替代治疗)。

④预防(补充)

残留甲状腺应大如拇指末节;

结扎甲状腺下动脉时，应在其主干，使其分支与喉部、气管、咽部、食管等动脉分支的吻合保存，以保持残留腺体的血供。